V situácii na ľavej strane sa plyn nachádza v pravej hornej časti brušnej dutiny. Neštruktúrované, rovnomerné osvietenie spôsobené plynom má v závislosti od množstva vzhľad segmentu, polmesiaca alebo trojuholníka. Hornú hranicu osvietenia tvorí tieň brušnej steny a spodné okraje, spodnú hranicu tvorí pečeňový tieň. Medzi ľahkými pľúcnymi poľami a svetelnou akumuláciou plynu sa objavuje úzky pásik tieňa bránice (obr. 10). V prípade veľmi veľkého nahromadenia plynov proti nemu sú viditeľné slučky čriev. Pri malom množstve plynu pôsobí v rohu medzi dolnými okrajmi, bránicou a pečeňou, niekedy len medzi okrajmi a pečeňou sotva znateľný pruh osvietenia.
Výskum v polohe na pravej strane predstavuje množstvo nepríjemnosti z dôvodu existencie slezinného nadbytku hrubého čreva, ktorý tu takmer vždy obsahuje veľké množstvo plynov. Diferenciácia intra intestinálneho plynu a voľného plynu, ktorý sa nachádza v brušnej dutine, môže byť preto veľmi obtiažna. Vo viac exprimovaných prípadoch sa slezinový prebytok odsunie nabok a vytvorí spodnú hranicu rovnomernej neštruktúrovanej plynovej bubliny.
Vertikálna poloha pacienta pri výskume je veľmi zlepšená identifikáciou plynu v brušnej dutine, ale je spojená so zosilnením už bolestivých bolestí a nie vždy je to možné vzhľadom na celkový vážny stav chorý. Na dobre vybavených RTG pracoviskách umožňujúcich vyšetrenie lôžkového pacienta v akejkoľvek situácii vďaka zmene rohu sklonu trachoskopu je možné vyšetrovať pacienta aj vo vertikálnej polohe. V tejto situácii plyn pôsobí vo forme úzkeho polmesiaca osvietenia medzi konvexným tieňom pravej kupoly bránice a konvexným horným povrchom pečene alebo vľavo medzi bránicou a tieňom žalúdka, sleziny a slezinný nadbytok hrubého čreva. Veľké nahromadenia plynu pripomínajú vo forme polmesiaca s konvexným horným a mierne konkávnym spodným okrajom. Malé množstvo plynu sa zvyčajne nachádza pod mediálnymi oddeleniami kupol bránice. Pod pravou kupolou membrány sa plyn nachádza podstatne častejšie ako pod ľavou alebo pod oboma kupolami súčasne (SV Ivanova-Podobed) (obr. 11).
Vo výnimočných prípadoch môže byť plynová bublina oneskorená pri perforácii pod spodným okrajom pečene alebo v herniálnom vaku a pri RTG kontrole sa tam zistí okrúhle alebo podlhovasté presvetlenie (OO D e N, M asi N d asi r). Podobné atypické usporiadanie plynu je zvyčajne spôsobené komizúrami, ktoré sa vytvorili pred perforáciou.
Uvedené opatrenia pacienta je potrebné považovať len za schému, ktorá v praktickej práci umožňuje množstvo možností v závislosti od podmienok výskumu v každom prípade. Starostlivý prístup k pacientovi a rýchlosť všetkých manipulácií zostáva nevyhnutnou podmienkou každej röntgenovej kontroly — úplný, starostlivý výskum by nemal trvať dlhšie ako 10-12 minút.
Veľkosť plynovej bubliny nedáva žiadnu silnú body pre posúdenie lokalizácie perforácie. Názor, že veľké nahromadenie plynu naznačuje perforáciu žalúdka a malá bublina plynu — perforáciu vredu vrátnika alebo dvanástnika, naše skúsenosti a skúsenosti iných autorov nepotvrdzujú. Taktiež nie je možné vytvoriť súvislosť medzi množstvom plynu a veľkosťou perforačného otvoru. Na nevýznamných otvoroch sa nachádza obrovský pneumoperitoneum a naopak. Na určenie miesta perforácie nie je možné použiť lokalizáciu najväčšej plynovej bubliny, číra.
Čas vzniku pneumoperitonea môže zodpovedať momentu prístupu k perforácii. Množstvo plynu sa môže ďalej zvyšovať. Posledná je obzvlášť často pozorovaná pri polohe pacienta na ľavej strane pri perforácii vredu vrátnika. V tejto situácii je vrátnik umiestnený nad ostatnými oddeleniami žalúdka a žalúdočné plyny sa presúvajú k vrátnikovi.
Vznik symptómu pneumoperitonea nesúvisí ako mnohé iné klinické symptómy s rozvojom peritonitídy a predchádza mu . Z tohto dohľadu logicky vyplýva požiadavka včasnej röntgenovej kontroly.
V niektorých prípadoch je na perforácii vredu pri výskume viditeľná okrem plynovej bubliny aj tekutina, ktorá prúdila alebo sa vytvorila v brušnej dutine vo forme blackoutu s horizontálnou úrovňou, ktorá ľahko kolíše pri miernom otrase žalúdka pacienta. Horizontálna hladina kvapaliny je na röntgenograme definovaná lepšie ako pri žiarení, tento príznak však nemá veľkú diagnostickú hodnotu.
Abscesy v brušnej dutine s obsahom plynu bakteriálneho pôvodu na obrazovke sú pozorované zriedka a je ľahké ich odlíšiť od pneumoperitonea, pretože voľný plyn pri perforácii mení situáciu v závislosti od polohy pacienta. Presun nafúknutých slučiek tenkého čreva pod bránicu patrí do oblasti najvzácnejšej kazuistiky a nemá praktický význam. Stálosť röntgenového obrazu pri posturálnej zmene pacienta a tu umožňuje odlíšiť implementáciu od pneumoperitonea.
Je absolútne nemožné rozlíšiť rádiologickú perforáciu a plynovú peritonitídu. Tu je možné diferenciálnu diagnostiku urobiť len na základe klinického obrazu.
Je potrebné spomenúť jeden jav, ktorý na röntgenogramoch dokáže simulovať sotva znateľné hromadenie plynov. Pri röntgenovej analýze pacienta dochádza k silnej vôli bočného zabezpečenia v mieste pretínania tieňa pravej kupoly bránice a tieňa okraja úzkeho pruhu akumulácie osvetľovacieho plynu – takzvaný „tangenciálny efekt“ viditeľné; dá sa ľahko rozlíšiť na kontrolnom obrázku. Pri praktickej práci je rozpoznanie skutočného pneumoperitonea takmer vždy možné.
Bohužiaľ, tento priamy príznak a v prítomnosti perforácie nie je vždy pozorovaný. Nemožno zabudnúť, že pneumoperitoneum je spôsobené príjmom plynov z gastrointestinálneho kanála v brušnej dutine. Ak v čase perforácie telieska neobsahujú plyn, pneumoperitoneum sa nevytvorí. Žalúdok pacientov s vredom často obsahuje veľké množstvo tajomstva, okrem toho často dochádza k perforácii po jedle, keď je žalúdok preplnený jedlom a sekrétom. Ak okrem toho uvážime, že väčšina perforácií patrí vredom dvanástnika a vrátnika, potom je jasné, že plyn žalúdka je často oddelený od perforačného otvoru vrstvou tajomstva alebo rozdrveného jedla a nemôže sa dostať do brušnej dutiny. dutiny.
Uvedené dva momenty by sa mali považovať za základné príčiny nedostatku pneumoperitonea a prítomnosti perforácie. Vo výnimočnejších prípadoch obštrukcia perforačného otvoru žalúdočného obsahu, rýchle zlepenie okrajov perforačného otvoru alebo uzavretie jeho fibrinóznym zvrstvením alebo ďalšími telieskami bráni prieniku plynu aj do brušnej dutiny.
Hodnota rádiologického Symptóm pneumoperitonea je definovaný nielen jeho typickosťou, ale aj frekvenciou jeho detekcie pri perforácii vredu.
OO Dan a EA Pchelina poukazujú na 71% rádiologickú a prevádzkovú koincidenciu. N. I. Ryabov v 34 prípadoch mal iba jednu nezrovnalosť. Najväčší záujem je v tomto smere o obrovský materiál S. V. A v a ale asi v r - P asi d asi e d — 450 prípadov prederavenia žalúdočného vredu a dvanástnika. U tohto autora v prvých 52 prípadoch perforácie v 85% zhode výsledkov röntgenového žiarenia a vo všetkých 450 prípadoch bolo pozorovaných iba 60%. Takýto výrazný pokles zhody je čiastočne vysvetlený rôznou kvalifikáciou vyšetrujúcich rádiológov, no napriek tomu si to núti urobiť úpravu k priaznivejším výsledkom na základe menšieho materiálu. Ak prijmeme percento rádiologicky pozitívnych diagnóz v priemere pre 70 — 75, potom bude chyba zanedbateľná.
V zriedkavých prípadoch perforácia vredu zadnej steny dvanástnika alebo srdcového oddelenia žalúdka v drobivom retroperitoneálnom celulózy pri röntgenovej kontrole možno nájsť obmedzený alebo rozšírenejší hypodermický emfyzém pozoruje sa výlučne zriedkavo. Interpretácia röntgenových údajov je v podobných prípadoch možná len v súvislosti s celkovým klinickým obrazom ochorenia.
V literatúre sú návody na jednorazové sledovanie perforácie žalúdočného vredu a dvanástnika v časovom obvyklom kontrastnom rtg. inšpekcia (AA B a d a s a r asi v a MI Neporent, TE Gnilorybov, TI Toropov atď.). V podobných prípadoch je na obrazovke viditeľné vykhozhdeniye kontrastnej látky mimo hraníc obrysu žalúdka alebo dvanástnika. Zároveň prudké zosilnenie bolestí robí tento obraz tak typickým, že chyba v rozpoznaní perforácie vredu je nemožná.
Riešenie otázky — či došlo k perforácii včas kvôli kontrastnej RTG kontrole — možno nie vždy. Niet pochýb o tom, že palpatorné poranenie žalúdka pri röntgenovej kontrole môže slúžiť ako posledný impulz k perforácii vredu. Výlučná vzácnosť perforácie v súvislosti s röntgenovou kontrastnou kontrolou je však nepochybná. Doteraz je publikovaných viac ako 60 nepochybných prípadov takejto perforácie. Toto množstvo tvorí nevýznamný percentuálny podiel vo vzťahu k ročne rádiologickým k definovaným žalúdočným vredom a dvanástniku.
Pohyblivosť bránice pri perforácii v skorých štádiách môže byť úplne zachovaná; ďalej je to vždy obmedzené. Obmedzenie pohyblivosti bránice prichádza pod vplyvom bolestí a tento príznak síce nepriamo, ale možno ho použiť ako röntgenový príznak vznikajúcej peritonitídy.
Drobné pleurické zatemnenie nad kupolou bránice je spoľahlivejšie x- lúčový príznak zápalových zmien pobrušnice.