Radiodiagnostik eines perforierten Geschwürs - Diagnose eines akuten Abdomens

Die erste Nachricht zur radiologischen Erkennung einer Perforation des Zu 1913 verhält sich das Geschwür des Magens und des Zwölffingerdarmes in der freien Bauchhöhle (Lewi-Dorn). Bisher wurde die ausreichende Erfahrung angesammelt, die eine objektive Einschätzung rentgenologitscheskich der Methode bei der Erkennung der Perforation der Geschwüre des Gastrointestinaltraktes zulässt.
Die Röntgendiagnostik der Perforation des Geschwüres wird hauptsächlich auf die Aufspürung des Gases in der freien Bauchhöhle zurückgeführt . Einige andere Röntgenzeichen werden beobachtet oder sind äußerst selten, oder sie haben nur einen indirekten Wert bei der Perforationserkennung.
Das Symptom eines Pneumoperitoneums wird durch die Aufnahme von Gas aus dem Hohlkörper durch eine Perforationsöffnung in eine freie Bauchhöhle verursacht . Die Perforation eines beliebigen Organs, das das Gas enthält, kann auf die gleiche Weise den Eingang des Gases in die Bauchhöhle herbeirufen und, die Röntgenaufnahme des Pneumoperitoneums herbeirufen. Eine Magenperforation aufgrund einer Krebserkrankung (AM Rybak) oder einer Verbrennung (OO Dan und EA Pchelina), eine Perforation eines Dünndarmgeschwürs oder einer perforativen Appendizitis, Lücken und Wunden im Verlauf des Verdauungstraktes (SL Reynberg, Lenk ) kann solches Bild des Pneumoperitoneums, wie auch der Perforation des Magengeschwürs und des Zwölffingerdarmes geben. In der Praxis, jedoch, sind 95—97 % der Fälle des Pneumoperitoneums von der Perforation der Magengeschwüre und des Zwölffingerdarmes bedingt, so dass alle übrigen Gründe auf den Hintergrund zurücktreten. Als exklusive Seltenheit wird der Fall des Pneumoperitoneums beim falschen Auferlegen des Pneumothorax und nach dem Abblasen der Eileiter beschrieben.
Die Rentgenologitscheski Erkennung des Vorhandenseins des freien Gases in der Bauchhöhle bezeichnet auf die Perforation des Magengeschwürs und auf die große Mehrheit der Fälle den Zwölffingerdarm, dass er diesem Symptom die ausschließliche Bedeutung, besonders beim Fehlen anderer Hinweise auf die Perforation beimisst. Eine große Gasmenge erleichtert die Diagnose einer Perforation; seine kleinen Ansammlungen können leicht der forschenden Aufmerksamkeit entgehen. Die Fälle der Perforation mit dem Eingang der minimalen Menge des Gases in die Bauchhöhle werden nicht selten beobachtet und deshalb gewinnen die Taktik und die Methodik der meist rentgenografischen Forschung den wesentlichen Wert in der praktischen Arbeit.
Die rentgenologitscheski Erkennung des Pneumoperitoneums wird gegründet, wie wir wissen, auf verschiedene Stufe der Retardation rentgenowych der Strahlen vom Gas und den Texturen der Bauchhöhle. Das Gas hält rentgenova die Strahlen fast nicht auf und wird deshalb gegen allgemein in die verdunkelte Bauchhöhle in Form vom klaren Licht ausgestrahlt. Dieser natürliche Kontrast zwischen einer Erleuchtung durch Gas und Verdunkelung anderer Standorte wird auch zur Perforationserkennung genutzt. Gas skopljazja, wie wir wissen, im Oberteil der geschlossenen Höhle. Bei der Perforation nimmt das Gas die höchsten Abteilungen der Bauchhöhle auch ein. Je nach Lage des Kranken mit dem höchsten Punkt der Bauchhöhle ist ein, anderer Teil sie. Bei der Lage des Kranken auf dem Rücken bildet der höchste Punkt die obere Abteilung der Vorderbauchdecke; bei der Wendung des Kranken zur Seite wird sich der höchste Punkt im unteren lateralen Bereich des Brustkorbes und der Diaphragma befinden, und in der vertikalen Lage des Kranken nimmt die höchste Lage die Vorderabteilung der Diaphragma ein. Es ist die Annahme tief falsch, dass man bei der äußerlichen Bestimmung des höchsten Bereiches der Bauchhöhle immer die Stelle der Ansammlung des Gases voraussehen kann. Das Vorhandensein spajki zwischen dem Bauchfell und dem betroffenen Organ gibt die atipitscheski Anordnung des Gases.
Es ist am meisten zweckmässig, die Röntgenuntersuchung des Kranken bei der verdächtigten Perforation mit rentgenoskopitscheskoj der Besichtigung der Bauchhöhle zu beginnen, wie es möglich ist eine kleine Menge Gas nur durch Röntgenoskopie festzustellen. Nur hat bei rentgenoskopii untersuchend die Möglichkeit, den Kranken umzukehren und, ihn in vielen Lagen zu untersuchen, was die große Genauigkeit rentgenologitscheskogo der Befunde gewährleistet. Manchmal öffnet sogar die unbedeutende Wendung des Kranken die kleine Menge des ihm verborgenen Gases im Moment. Solche Durchstrahlung ermöglicht, die Funktion der Diaphragma bei der Atmung und manchmal die Funktion des Darmkanales zu bewerten. In der Position des Patienten, die am deutlichsten ein Pneumoperitoneum zeigt, wird der Röntgenfilm zur Fixierung und Dokumentation auf dem Bildschirm gesehen. In solcher Situation fordert diese Frage die ganz klare Antwort, den Kranken — zu untersuchen:die Lage des Kranken diktieren nicht die Gründe der Bequemlichkeit der Forschung, und ihm der Zustand und die allgemeinen medizinischen Aussagen. Die Röntgenausstattung eines Büros muss die Forschung und den bettlägerigen Patienten ermöglichen. Es ist richtig, rentgenologitscheskoje die Forschung des Kranken in jener Lage zu beginnen, in die er gebracht ist oder die ihm der behandelnde Chirurg gegeben hat. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle liegen die Patientinnen dieser Gruppe auf dem Rücken oder auf der einen Seite; in einer dieser Bestimmungen wird auch empfohlen, mit der Röntgenoskopie zu beginnen. Positive radiologische Befunde in dieser Anfangsphase der Forschung machen weitere Recherchen übertrieben. Das gefundene Bild wird auf einem Film fixiert. Im Falle des Auffindens des Gases beginnen die systematische Überprüfung der ganzen Bauchhöhle in verschiedenen Lagen des Kranken:auf dem Rücken, auf der rechten und linken Seite und in der senkrechten Lage.
Bei der Forschung in der Lage auf dem Rücken das Gas skopljazja unter der Vorderwand der Bauchhöhle und erstreckt sich für das große Quadrat. Die Dicke der Gasschicht ist in dieser Situation in der Regel äußerst unbedeutend, und ihre kleinen Ansammlungen auf dem Schirm klären sich nicht. Bei der großen Menge des Gases unter der Vorderwand der Bauchhöhle tritt die Aufhellung deutlich auf, die untere Grenze, die sie vom Schatten der beiseite geschobenen Bauchorgane (pnewmoperitoneum antehepaticum) bildet.
Die Lage des Kranken auf die linke Seite ist wegen des erhaltenen scharfen Kontrasts sehr bequem für die Forschung; außerdem schont eine solche Situation kranke Kräfte. Diese Situation kann als praktisch die geeignetste empfohlen werden. Die Befürchtung, dass die Wendung des Kranken die Möglichkeit der Entwicklung der Bauchfellentzündung von der linken Seite vergrössern wird, bewahrheitet sich in der Praxis nicht.

Abb. 10. Magenperforation des Geschwürs (Röntgenogramm
in Position des der Patient auf der linken Seite).
Das Gas zwischen der Brustwand, der Diaphragma und der Leber ist deutlich sichtbar.

Die Abb. 11. Die Magenperforation des Geschwürs (das Röntgenogramm in der Lage des Kranken stehend ).
Das Gas zwischen der Diaphragma und der oberen Oberfläche der Leber ist deutlich sichtbar.

In der Lage auf der linken Seite befindet sich das Gas im rechten Oberteil der Bauchhöhle. Die unstrukturierte, gleichmäßige Erleuchtung durch Gas hat je nach Menge das Aussehen eines Segments, eines Halbmonds oder eines Dreiecks. Die obere Grenze des Aufhellens besteht aus dem Schatten der Bauchdecke und den unteren Rändern, die untere Grenze bildet der Schatten der Leber. Zwischen den hellen Lungenfeldern und dem leichten Ansammeln des Gases erscheint der schmale Streifen des Schattens der Diaphragma (die Abb. 10). Im Falle der sehr großen Ansammlung des Gases dagegen sind die Schlingen der Eingeweide sichtbar. Bei der kleinen Menge des Gases tritt im Winkel zwischen den unteren Rändern, der Diaphragma und der Leber, manchmal nur zwischen den Rändern und der Leber ein kaum wahrnehmbarer Streifen der Aufhellung auf.
Die Forschung in der rechten lateralen Lage stellt die Reihe vor die Unbequemlichkeiten wegen des Vorhandenseins des Milzüberschusses des Dickdarmes, der hier fast immer die große Zahl des Gases enthält. Die Differenzierung des intradarmartigen Gases und des freien Gases, das sich in der Bauchhöhle befindet, kann deshalb sehr schwierig werden. Für die geäusserteren Fälle wird selesenotschnyj die Überhöhung beiseite geschoben und bildet die untere Grenze der einheitlichen unstrukturierten Gasblase.
Die senkrechte Lage des Kranken bei der Forschung wird durch die Aufspürung des Gases in der Bauchhöhle sehr verbessert, aber es ist verbunden mit der Verstärkung der schon schmerzhaften Schmerzen und nicht immer gelingt es infolge des allgemeinen schweren Zustandes krank zu werden. In den gut ausgestatteten Röntgenabteilungen, die die Forschung des bettlägerigen Kranken in einer beliebigen Lage auf Kosten der Veränderung des Winkels der Neigung des Trachoskops zulassen, kann man den Kranken und in der vertikalen Lage untersuchen. In dieser Situation tritt das Gas in Form vom engen halbmondförmigen Aufhellen zwischen dem konvexen Schatten der rechten Kuppel der Diaphragma und der konvexen oberen Oberfläche der Leber oder links zwischen der Diaphragma und dem Schatten des Magens, der Milz, und a auf Milzüberschuss des Dickdarmes. Große Gasansammlungen erinnern in Form eines Halbmondes mit konvexer Ober- und leicht konkaver Unterkante. Die kleine Zahl des Gases befindet sich gewöhnlich unter medialen Abteilungen der Kuppeln der Diaphragma. Unter der rechten Kuppel des Diaphragmas findet sich das Gas wesentlich öfter als unter der linken oder unter beiden Kuppeln gleichzeitig (SV Ivanova-Podobed) (Abb. 11).
In ausschließlichen Ausnahmefällen kann sich die Gasblase verzögern bei der Perforation unter dem unteren Rand der Leber oder in Bruchsack, und bei rentgenologitscheskoj die Forschungen wird sich dort das rundliche oder längliche Aufhellen (OO D e N, M neben N d neben r) herausstellen. Die ähnliche atypische Anordnung des Gases ist gewöhnlich spajki bedingt, die sich vor der Perforation entwickelten.
Die aufgezählten Lagen des Kranken ist nötig es nur als das Schema zu betrachten, das in der praktischen Arbeit die Reihe der Varianten je nach den Bedingungen der Forschung für jeden Fall zulässt. Die sorgfältige Einstellung zum Patienten und die Schnelligkeit aller Manipulationen bleibt eine unentbehrliche Bedingung jeder Röntgenuntersuchung — eine vollständige, sorgfältige Untersuchung soll nicht mehr als 10-12 Minuten dauern.
Die Größe einer Gasblase gibt keinen starken Einfluss Punkte zur Beurteilung der Perforationslokalisation. Die Meinung, dass die große Ansammlung des Gases auf die Perforation des Magens, und die kleine Gasblase — die Perforation des Geschwüres des Pförtners oder des Zwölffingerdarmes bezeichnet, wird von unserer Erfahrung und der Erfahrung anderer Autoren nicht bestätigt. Es ist auch unmöglich, einen Zusammenhang zwischen der Gasmenge und der Größe einer Perforationsöffnung herzustellen. Bei den unbedeutenden Öffnungen kann das riesige Pneumoperitoneum und umgekehrt aufgedeckt werden. Die Lokalisation der größten Gasblase, klar, kann für die Bestimmung der Perforationsstelle nicht verwendet werden.
Die Zeit der Bildung des Pneumoperitoneums kann mit dem Moment des Eintritts der Perforation übereinstimmen. Die Gasmenge kann weiter zunehmen. Der Letzte wird bei der Lage des Kranken auf der linken Seite beim Durchbohren des Geschwüres des Pförtners besonders oft beobachtet. In dieser Situation befindet sich der Pförtner höher als andere Abteilungen des Magens, und das Magengas wird zum Pförtner gereicht.
Das Erscheinen des Symptoms des Pneumoperitoneums ist nicht wie viele andere klinische Symptome mit der Entwicklung der Bauchfellentzündung verbunden und geht ihm voran . Aus dieser Beobachtung folgt die Forderung früh rentgenologitscheskoj die Forschungen logisch.
In einer Reihe von den Fällen bis zur Perforation des Geschwüres bei der Forschung ist es sichtbar, außer der Blase des Gases, und der Flüssigkeit, die in die Bauchhöhle strömte oder sich bildete in Form von der Beschattung mit dem horizontalen Stand, der sich bei der leichten Baucherschütterung des Kranken leicht schwingt. Der horizontale Liquorspiegel klärt sich auf dem Röntgenbild besser, als beim Röntgen, jedoch hat dieses Symptom den großen diagnostischen Wert nicht.

Auf dem Bildschirm sind die Abszesse in der Bauchhöhle mit dem Inhalt des Gases der bakteriellen Herkunft selten beobachtet, und es ist leicht, sie vom Pneumoperitoneum zu unterscheiden, da das freie Gas bei der Perforation die Lage je nach der Lage des Kranken ändert. Die Absetzung der aufgeblasenen Schlingen des Dünndarmes unter die Diaphragma verhält sich zum Gebiet der seltensten Kasuistik hat den praktischen Wert nicht. Die Beständigkeit des Röntgenbildes bei der Veränderung der Lage des Kranken und hier lässt zu, den Einbruch vom Pneumoperitoneum zu unterscheiden.

Es ist absolut unmöglich Perforation und Gasperitonitis radiologisch zu unterscheiden. Hier kann man die Differentialdiagnose nur aufgrund des Krankenbildes stellen.
Man muss eine Erscheinung erwähnen, die auf den Röntgenogrammen die kaum wahrnehmbare Ansammlung des Gases vortäuschen kann. Bei rentgenografii des Kranken ist die willensstarke laterale Lage an der Stelle der Überquerung des Schattens der rechten Kuppel der Diaphragma und des Schattens der Kante der schmale Streifen des Aufhellgasansammelns — der sogenannte «tangentiale Effekt» sichtbar; es wird beim Kontrollbild leicht unterschieden. In der praktischen Arbeit ist die Erkennung eines wahrhaften Pneumoperitoneums fast immer möglich.
Leider wird dieses unmittelbare Symptom und bei Vorhandensein von der Perforation nicht immer beobachtet. Man darf nicht vergessen, dass pnewmoperitoneum vom Eingang des Gases aus dem SCHKT in die Bauchhöhle bedingt ist. Wenn zum Zeitpunkt der Perforation die Organe kein Gas enthalten, so bildet sich kein Pneumoperitoneum. Der Magen der Geschwürpatientinnen enthält die große Menge des Geheimnisses nicht selten, außerdem tritt die Perforation nach dem Essen oft, wenn der Magen mit dem Essen und dem Geheimnis überfüllt ist. Wenn außerdem zu berücksichtigen, dass sich die Mehrheit der Perforationen zu den Geschwüren des Zwölffingerdarmes und dem Pförtner verhält, so wird deutlich, dass das Gas des Magens vom Loch der Perforation von der Schicht des Geheimnisses oder der zerdrückten Nahrung oft abgetrennt wird und kann nicht in den Bauch gelangen Die Höhle.
Zwei angegebene Momente ist nötig es für die Hauptgründe der Abwesenheit des Pneumoperitoneums und bei Vorhandensein von der Perforation zu betrachten. Für die selteneren Fälle behindert die Obstruktion der Perforation, die den Mageninhalt öffnet, das schnelle Verkleben der Ränder der Perforation, die sich öffnet oder schließt, mit ihren fibrinosösen Schichtungen oder den benachbarten Organen die Durchdringung des Gases in die Bauchhöhle auch.
Der Wert rentgenologitscheskich das Symptom des Pneumoperitoneums klärt sich nicht nur von seiner Typizität, sondern auch der Frequenz seines Entdeckens bei der Perforation des Geschwürs.
OO Dan und EA Pchelina bezeichnen auf 71 % rentgenologitscheskich und operativ zusammenfallend. N. I. Ryabov hatte in 34 Fällen nur eine Diskrepanz. Riesiges Material von S. V ist in dieser Hinsicht von größtem Interesse. Und in und aber in ungefähr y - P ungefähr d ungefähr ed — 450 Fälle der Perforation des Magengeschwürs und des Zwölffingerdarmes. Bei diesem Autor auf den ersten 52 Fällen der Perforation in 85 % wurde die Übereinstimmung der Röntgenergebnisse, und auf allen 450 Fällen — nur 60 % beobachtet. Solche bedeutende Abnahme der Koinzidenz erklärt sich zum Teil durch verschiedene Qualifikation der untersuchenden Radiologen, aber dennoch zwingt sie dazu, die Korrektur zu günstigeren Ergebnissen aufgrund des kleineren Materials vorzunehmen. Wenn das Prozent rentgenologitscheskich der positiven Diagnosen durchschnittlich auf 70—75 zu übernehmen, so wird der Fehler unbedeutend sein.
Für die seltenen Fälle der Perforation des Geschwürs der Hinterwand des Zwölffingerdarmes oder der kardialen Abteilung des Magens in locker retroperitonealnym der Zellstoff bei rentgenologitscheskoj die Forschungen kann man das begrenzte oder verbreitetere subkutane Emphysem aufdecken es wird außerordentlich selten beobachtet. Die Interpretation rentgenologitscheskich der Befunde ist für die ähnlichen Fälle nur in Zusammenhang mit dem allgemeinen Krankenbild möglich.
In der Literatur gibt es die Hinweise auf die einmalige Beobachtung der Perforation des Magengeschwürs und des Zwölffingerdarmes rechtzeitig gewöhnlich kontrastreich rentgenografisch Inspektion (AA B und d und mit und r über in und MI Neporent, TE Gnilorybow, TI Toropow usw.). Für die ähnlichen Fälle ist auf dem Bildschirm die Ausstrahlung des Kontrastmittels außerhalb der Grenzen der Kontur des Magens oder des Zwölffingerdarmes sichtbar. Dabei macht die heftige Verstärkung der Schmerzen dieses Bild so typisch, dass der Fehler in der Erkennung der Perforation des Geschwürs unmöglich wird.
Die Lösung der Frage — ob die Perforation rechtzeitig zu infolge kontrast- rentgenologitscheskom die Forschung getreten ist – nicht immer vielleicht. Unterliegt keinem Zweifel, dass palpatornoje das Trauma des Magens bei rentgenologitscheskom die Forschung doch zum letzten Stosse zur Perforation des Geschwüres dienen kann. Die ausschließliche Seltenheit der Perforation im Zusammenhang mit der Röntgenkontrastinspektion ist jedoch unbestritten. Bisher sind über 60 unbestrittene Fälle einer solchen Perforation veröffentlicht. Diese Zahl bildet den unbedeutenden Prozentanteil in Bezug auf jährlich rentgenologitscheskich zu den bestimmten Magengeschwüren und dem Zwölffingerdarm.
Die Beweglichkeit der Diaphragma kann bei der Perforation in den frühen Stadien vollständig aufgespart werden; weiter ist es immer begrenzt. Die Beschränkung der Beweglichkeit der Diaphragma kommt unter den Einfluss der Schmerzen, und dieses Symptom, obwohl indirekt, aber kann wie das Röntgensymptom der sich entwickelnden Bauchfellentzündung verwendet werden. das Strahlenmerkmal der entzündlichen Veränderungen des Bauchfelles.

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