Radiodiagnose van een geperforeerde maagzweer - Diagnose van acute buik

Het eerste bericht over radiologische herkenning van een perforatie van de zweer van een maag en twaalfvingerige darm in een vrije buikholte behoort tot 1913 (Levi-Dorn). De voldoende ervaring om een ​​objectieve beoordeling van een radiologische methode bij herkenning van perforatie van zweren van een spijsverteringskanaal mogelijk te maken, werd tot dusver opgespaard.
Radiodiagnose van een perforatie van de zweer wordt in het algemeen gereduceerd tot identificatie van gas in een vrije buikholte . Enkele andere röntgenfoto's worden waargenomen of zijn uiterst zeldzaam, of ze hebben slechts indirecte waarde bij perforatieherkenning.
Het symptoom van een pneumoperitoneum wordt veroorzaakt door inname van gas uit een hol lichaam via een perforatieopening in een vrije buikholte . Perforatie van elk lichaam dat gas bevat, kan op dezelfde manier gasopname in een buikholte veroorzaken en een röntgenfoto van een pneumoperitoneum veroorzaken. Een perforatie van de maag als gevolg van een kankerziekte (AM Rybak) of een brandwond (OO Dan en EA Pchelina), perforatie van een zweer van een dunne darm of perforatieve blindedarmontsteking, gaten en wonden in het spijsverteringskanaal (SL Reynberg, Lenk ) kan hetzelfde beeld geven van een pneumoperitoneum, evenals een perforatie van een maagzweer en een twaalfvingerige darm. In de praktijk wordt echter 95 - 97% van de gevallen van een pneumoperitoneum veroorzaakt door perforatie van maagzweren en een twaalfvingerige darm, zodat alle andere redenen op de achtergrond verdwijnen. Als een exclusieve zeldzaamheid wordt het geval van pneumoperitoneum bij het verkeerd opleggen van feumothorax beschreven en na het afblazen van eileiders.
Radiologische herkenning van de beschikbaarheid van vrij gas in een buikholte in de overgrote meerderheid van de gevallen wijst op perforatie van maagzweer en een twaalfvingerige darm die het aan dit symptoom exclusieve betekenis hecht, vooral bij gebrek aan andere instructies over perforatie.
Duidelijkheid en duidelijkheid van röntgengegevens staan ​​in directe afhankelijkheid van de hoeveelheid gas die in een buikholte terechtkwam. Een grote hoeveelheid gas maakt de diagnose van perforatie gemakkelijk; zijn kleine ophopingen kunnen gemakkelijk ontsnappen aan de aandacht die wordt onderzocht. Perforatiegevallen waarbij de minimale hoeveelheid gas in een buikholte wordt opgevangen, worden vrij vaak waargenomen en daarom krijgen tactieken en een techniek van de meeste röntgeninspectie essentiële waarde in praktisch werk.
Radiologische herkenning van een pneumoperitoneum is gebaseerd, zoals we weten, over verschillende mate van vertraging van rentgenovy-balken door gas en weefsels van een buikholte. Gas houdt de rentgenova-stralen bijna niet tegen en wordt daarom in het algemeen tegen de verduisterde buikholte uitgestoten in de vorm van een heldere verlichting. Dit natuurlijke contrast tussen een verlichting van gas en black-out van andere sites wordt ook gebruikt voor perforatieherkenning. Gas skoplyatsya, zoals we weten, in het bovenste deel van de gesloten holte. Bij perforatie neemt gas ook de hoogste afdelingen van een buikholte in. Afhankelijk van de positie van de patiënt met het hoogste punt van een buikholte is een, ander deel het. Bij positie van de patiënt op spin wordt het hoogste punt gemaakt door een bovenste deel van een voorste buikwand; bij een zijwaartse draaiing van de patiënt bevindt het hoogste punt zich in het onderste laterale deel van een thorax en een diafragma, en in verticale positie van de patiënt neemt de hoogste positie het voorste deel van een diafragma in. De veronderstelling is ten zeerste onjuist dat door externe definitie van de hoogste plaats van een buikholte het altijd mogelijk is om de plaats van ophoping van gas te voorzien. Het bestaan ​​van commissuren tussen een peritoneum en het betrokken lichaam geeft een atypische opstelling van gas.
Het is het meest redelijk om te beginnen met röntgenonderzoek van de patiënt bij welke vermoedelijke perforatie met röntgenologisch onderzoek van een buikholte mogelijk is alleen door röntgenoscopie een kleine hoeveelheid gas vast te stellen. Alleen bij röntgenoscopie heeft onderzoek de mogelijkheid om de patiënt om te draaien en te onderzoeken in vele voorzieningen die de grote nauwkeurigheid van röntgengegevens opleveren. Soms opent zelfs een onbeduidende draai van de patiënt een kleine hoeveelheid van het gas dat op dit moment verborgen is. Dezelfde bestraling geeft de kans om de functie van een diafragma bij adem en soms de functie van darmen in te schatten. In de positie van de patiënt die het duidelijkst een pneumoperitoneum vertoont, wordt de röntgenfilm gemaakt voor fixatie en documentatie die op het scherm te zien is. In een dergelijke situatie vereist deze vraag een absoluut duidelijk antwoord om ziek te onderzoeken -:de positie van de patiënt wordt niet bepaald door redenen van gemak van onderzoek, maar het is een toestand en de algemene medische indicaties. De röntgenapparatuur die een kantoor nodig heeft om onderzoek en de bedpatiënt mogelijk te maken. Het is juist om met röntgenonderzoek van de patiënt te beginnen in de situatie waarin hij is gebracht of die hem is gegeven door de behandelend chirurg. In de overgrote meerderheid van de gevallen liggen patiënten van deze groep op spin of op één zij; in een van deze bepalingen wordt ook aanbevolen om met röntgenoscopie te beginnen. Positieve radiologische gegevens in deze beginfase van het onderzoek maken verder zoeken buitensporig. De gevonden foto is vastgezet op een film. Bij het vinden van gas begint systematische inspectie van alle buikholte in verschillende voorzieningen van de patiënt:op spin, aan de rechter- en linkerkant en in verticale positie.
Bij onderzoek in situatie op spingas skoplyatsya onder een voorwand van een buikholte en strekt zich uit voor het grote vierkant. De dikte van de gaslaag is in deze situatie in de regel uiterst onbeduidend en de kleine ophopingen op het scherm zijn niet gedefinieerd. Bij een grote hoeveelheid gas onder een voorwand van een buikholte werkt de verlichting, de ondergrens die het wordt gevormd door een schaduw van de opzijgeschoven buiklichamen (pneumoperitoneum antehepaticum) duidelijk.
Positie van de patiënt op de linkerkant is erg handig voor onderzoek vanwege het ontvangen scherpe contrast; bovendien spaart een dergelijke situatie krachten ziek. Deze situatie kan worden aanbevolen als praktisch de meest geschikte. Vrees dat het draaien van de patiënt de kans op peritonitis aan de linkerkant vergroot, komt in de praktijk niet uit.

Afb. 10. Maagperforatie van het ulcus (röntgenogram
in positie van de patiënt aan de linkerkant).
Gas tussen een borstwand, een diafragma en een lever is duidelijk zichtbaar.

Afb. 11. Een maagperforatie van de zweer (het röntgenogram in positie van de patiënt staande ).
Gas tussen een diafragma en een bovenoppervlak van een lever is duidelijk zichtbaar.

In situatie aan de linkerkant bevindt zich gas in het rechterbovengedeelte van een buikholte. De ongestructureerde, uniforme verlichting die door gas wordt veroorzaakt, ziet eruit als een segment, een halve maan of een driehoek, afhankelijk van de hoeveelheid. De bovengrens van een verlichting bestaat uit een schaduw van een buikwand en de onderranden, de ondergrens wordt gevormd door een leverschaduw. Tussen lichte longvelden en lichte ophoping van gas verschijnt de smalle strook van een schaduw van een diafragma (fig. 10). In gevallen van zeer grote ophoping van gas er tegenaan zijn lussen van ingewanden zichtbaar. Bij een kleine hoeveelheid gas werkt de nauwelijks waarneembare strook van een verlichting in een hoek tussen de onderranden, een diafragma en een lever, soms alleen tussen de randen en een lever.
Onderzoek in de rechter laterale situatie vertegenwoordigt een aantal ongemakken vanwege het bestaan ​​van een miltovermaat van de dikke darm die hier bijna altijd een grote hoeveelheid gas bevat. Differentiatie van het intra-intestinale gas en het vrije gas dat zich in een buikholte bevindt, kan daarom erg moeilijk worden. In meer uitgesproken gevallen wordt de miltovermaat opzij geschoven en vormt de ondergrens van een uniforme ongestructureerde gasbel.
Verticale positie van de patiënt bij onderzoek wordt sterk verbeterd door gas in een buikholte te identificeren, maar het is verbonden met versterking van reeds pijnlijke pijnen en het is niet altijd mogelijk vanwege de algemene ernstige aandoening ziek. In goed uitgeruste röntgenafdelingen die onderzoek van de bedpatiënt in elke situatie mogelijk maken door verandering van een hoek van een helling van een trachoskop, is het mogelijk om de patiënt en in verticale positie te onderzoeken. In deze situatie werkt gas in de vorm van een smalle sikkelvormige verlichting tussen een convexe schaduw van de rechterkoepel van een diafragma en een convex bovenoppervlak van een lever of links tussen een diafragma en een schaduw van een maag, milt en een miltoverschot van een dikke darm. Grote ophopingen van gas herinneren in de vorm aan een halve maan met een convexe bovenzijde en een licht concave onderrand. Een kleine hoeveelheid gas bevindt zich meestal onder mediale afdelingen van koepels van een diafragma. Onder de rechter koepel van een membraan wordt aanzienlijk vaker gas aangetroffen dan onder de linker of onder beide koepels tegelijk (SV Ivanova-Podobed) (fig. 11).
In uitsluitend uitzonderlijke gevallen kan de gasbel te laat zijn bij perforatie onder de onderrand van een lever of in een herniale zak, en bij röntgenonderzoek zal daar de ronde of langwerpige verlichting worden gevonden (OO D e N, M ongeveer N d ongeveer r). De vergelijkbare atypische opstelling van gas wordt meestal veroorzaakt door de commissuren die zich vóór de perforatie ontwikkelden.
De vermelde voorzieningen van de patiënt moeten alleen worden beschouwd als het schema dat in praktisch werk een aantal opties mogelijk maakt, afhankelijk van de onderzoeksomstandigheden in elk geval. Zorgvuldige houding ten opzichte van de patiënt en snelheid van alle manipulaties blijven een onmisbare voorwaarde voor elke röntgeninspectie - volledig, zorgvuldig onderzoek mag niet meer dan 10-12 min duren.
De grootte van een gasbel geeft geen sterke punten voor de beoordeling van de perforatielokalisatie. De mening dat een grote ophoping van gas duidt op een perforatie van een maag en een kleine gasbel - een perforatie van de zweer van de poortwachter of een twaalfvingerige darm, wordt niet bevestigd door onze ervaring en ervaring van andere auteurs. Ook is het onmogelijk om een ​​verband te leggen tussen de hoeveelheid gas en de grootte van een perforatieopening. Bij openingen, onbeduidend van formaat, is het enorme pneumoperitoneum en vice versa te vinden. Lokalisatie van de meeste gasbel, helder, kan niet worden gebruikt voor het bepalen van de plaats van perforatie.
Tijd van vorming van een pneumoperitoneum kan overeenkomen met het naderingsmoment van de perforatie. De hoeveelheid gas kan verder toenemen. Dit laatste wordt vooral vaak waargenomen op positie van de patiënt aan de linkerkant bij perforatie van een ulcus van de poortwachter. In deze situatie bevindt de poortwachter zich boven andere afdelingen van een maag en beweegt maaggas naar de poortwachter.
Het optreden van een symptoom van een pneumoperitoneum is niet verbonden zoals veel andere klinische symptomen, met de ontwikkeling van peritonitis, en gaat eraan vooraf . Uit dit toezicht vloeit logischerwijs de eis van vroege röntgeninspectie voort.
In sommige gevallen is een perforatie van een maagzweer bij onderzoek zichtbaar, naast een gasbel, en de vloeistof die in een buikholte stroomde of zich vormde in de vorm van black-out met het horizontale niveau dat gemakkelijk fluctueert bij een lichte hersenschudding van een maag van de patiënt. Het horizontale vloeistofniveau wordt op het röntgenogram beter gedefinieerd dan bij bestraling, maar dit symptoom heeft geen grote diagnostische waarde.

Abcessen in een buikholte met de inhoud van gas van bacteriële oorsprong op het scherm zijn zelden waargenomen, en het is gemakkelijk om ze te onderscheiden van een pneumoperitoneum, aangezien vrij gas bij perforatie de situatie verandert afhankelijk van de positie van de patiënt. Verschuiving van de opgeblazen lussen van de dunne darm onder een diafragma behoort tot de meest zeldzame casuïstiek en heeft geen praktische waarde. Constantheid van een röntgenfoto bij een houdingsverandering van de patiënt en hier maakt het mogelijk om implementatie te onderscheiden van een pneumoperitoneum.

Het is absoluut onmogelijk om radiologische perforatie en gasperitonitis te onderscheiden. Hier kan de differentiële diagnose alleen worden gesteld op basis van een klinisch beeld.
Het is noodzakelijk om één fenomeen te noemen dat op röntgenfoto's een nauwelijks waarneembare ophoping van gas kan simuleren. Bij de röntgenanalyse van de patiënt is de wilskrachtige laterale voorziening ter plaatse van het kruisen van een schaduw van de rechterkoepel van een diafragma en een schaduw van een rand de smalle strook van een ophoping van verlichtingsgas - het zogenaamde "tangentiale effect" zichtbaar; het is gemakkelijk te onderscheiden bij een controlebeeld. In de praktijk is herkenning van een echt pneumoperitoneum bijna altijd mogelijk.
Helaas wordt dit directe symptoom en in aanwezigheid van perforatie niet altijd waargenomen. Het is onmogelijk om te vergeten dat het pneumoperitoneum wordt veroorzaakt door inname van gas uit het maagdarmkanaal in een buikholte. Als de lichamen op het moment van perforatie geen gas bevatten, wordt het pneumoperitoneum niet gevormd. De maag van maagzweerpatiënten bevat vrij vaak een groot aantal geheimen, en perforaties komen vaak na voedsel wanneer de maag overstroomt met voedsel en een geheim. Als men bovendien bedenkt dat de meeste perforaties behoren tot zweren van de twaalfvingerige darm en de poortwachter, dan wordt duidelijk dat maaggas vaak wordt gescheiden van een perforatieopening door een laagje geheim of het geplette voedsel en niet bij een buikholte kan komen holte.
De gespecificeerde twee momenten moeten worden beschouwd als fundamentele redenen voor het ontbreken van een pneumoperitoneum en de aanwezigheid van perforatie. In meer uitzonderlijke gevallen verstoort obstructie van een perforatie die maaginhoud opent, snel plakken van randen van een perforatie die opent of sluit met zijn fibrineuze lagen of de volgende lichamen ook de penetratie van gas in een buikholte.
De waarde van een radiologische Het symptoom van een pneumoperitoneum wordt niet alleen bepaald door de typischheid, maar ook door de frequentie van detectie bij perforatie van een ulcus.
OO Dan en EA Pchelina wijzen op 71% van radiologisch en operationeel toeval. N. I. Ryabov had in 34 gevallen slechts één discrepantie. Enorm materiaal van S. V is in dit opzicht van het grootste belang. En in en maar in ongeveer y - P ongeveer d ongeveer e d - 450 gevallen van perforatie van een maagzweer en een twaalfvingerige darm. Bij deze auteur werd bij de eerste 52 gevallen van perforatie in 85% coïncidentie van röntgenresultaten, en bij alle 450 gevallen - slechts 60% waargenomen. Een dergelijke aanzienlijke afname van het toeval wordt deels verklaard door verschillende kwalificaties van de onderzoekende radiologen, maar het dwingt desalniettemin om de wijziging door te voeren naar gunstiger resultaten op basis van kleiner materiaal. Als het percentage radiologische positieve diagnoses gemiddeld 70 - 75 wordt geaccepteerd, dan is de fout onbeduidend.
In zeldzame gevallen van perforatie van een zweer van een achterwand van een twaalfvingerige darm of een cardiale afdeling van een maag in brokkelig retroperitoneaal cellulose bij röntgenonderzoek beperkt of meer wijdverbreid hypodermisch emfyseem kan worden gevonden, het wordt uitsluitend zelden waargenomen. Interpretatie van röntgengegevens is in vergelijkbare gevallen alleen mogelijk in verband met het algemene ziektebeeld van een ziekte.
In de literatuur zijn er instructies voor eenmalig toezicht op een perforatie van een maagzweer en een twaalfvingerige darm in de tijd gebruikelijke contraströntgenfoto inspectie (AA B en d en met en r over in en MI Neporent, TE Gnilorybov, TI Toropov, enz.). In vergelijkbare gevallen is op het scherm de vykhozhdeniye van een contrastmiddel buiten de contouren van een maag of twaalfvingerige darm zichtbaar. Tegelijkertijd is dit beeld zo typerend dat de fout bij het herkennen van een perforatie van een zweer onmogelijk wordt.
De oplossing van een vraag - of er op tijd een perforatie is gekomen door contraströntgeninspectie - misschien niet altijd. Het lijdt geen twijfel dat de palpatorische verwonding van een maag bij röntgenonderzoek toch kan dienen als het laatste duwtje in de rug tot perforatie van een maagzweer. De exclusieve zeldzaamheid van perforatie in verband met röntgencontrastinspectie staat echter buiten kijf. Tot dusver zijn meer dan 60 onbetwiste gevallen van dergelijke perforatie gepubliceerd. Deze hoeveelheid maakt een onbeduidend aandeel van procenten in verhouding tot de jaarlijkse radiologische tot de gedefinieerde maagzweren en een twaalfvingerige darm.
Mobiliteit van een diafragma bij perforatie in vroege stadia kan volledig worden behouden; verder is het altijd beperkt. Beperking van de mobiliteit van een diafragma komt onder invloed van pijn, en dit symptoom is weliswaar indirect, maar kan worden gebruikt als een röntgensymptoom van de zich ontwikkelende peritonitis.
Kleine pleuritische black-out boven een diafragmakoepel is betrouwbaarder x- straal teken van inflammatoire veranderingen van een buikvlies.

• Atypische perforatie van een geperforeerde maagzweer - Diagnose van acute buik
• Laboratorium- en operationele diagnose van een geperforeerde maagzweer - Diagnose van een acute buik