Radiodiagnóstico de una úlcera perforada - Diagnóstico de abdomen agudo

El primer mensaje sobre el reconocimiento radiológico de una perforación de la La úlcera del estómago y el duodeno en la cavidad abdominal libre se refiere a 1913 (Levi-Dorn). Hasta ahora era acumulada la experiencia suficiente que permitía la apreciación objetiva del método radiológico al reconocimiento de la perforación de las úlceras del tracto digestivo.
El radiodiagnóstico de la perforación de la úlcera se reduce en general a la revelación del gas en la cavidad abdominal libre . Se observan algunos otros signos radiográficos o son extremadamente raros, o solo tienen un valor indirecto en el reconocimiento de la perforación.
El síntoma de un neumoperitoneo es causado por la entrada de gas del cuerpo hueco a través de una abertura de perforación en una cavidad abdominal libre . La perforación de cualquier órgano que contiene el gas puede llamar del mismo modo el ingreso del gas en la cavidad abdominal y llamar la radiografía del neumoperitoneo. La perforación del estómago a causa de la enfermedad del cáncer (AM Rybak) o la quemadura (OO Dan y EA Pchelina), la perforación de la úlcera del intestino delgado o la apendicitis perforante, las lagunas y las heridas en el curso del tubo digestivo (SL Reynberg, Lenk ) puede dar el mismo cuadro de un neumoperitoneo, así como perforación de úlcera de estómago y duodeno. En la práctica, sin embargo, 95—97 % de los casos del neumoperitoneo son llamados por la perforación de las úlceras de estómago y el duodeno, así que todas las otras causas pasan al fondo. En calidad de la rareza exclusiva es descrito el caso del neumoperitoneo a la imposición incorrecta del neumotórax y después del soplado de los tubos falopievym.
El reconocimiento rentgenologicheski de la presencia del gas libre en la cavidad abdominal indica en la mayoría enorme de los casos la perforación de la úlcera de estómago y el duodeno que él da a este síntoma el significado exclusivo, especialmente por falta de otras instrucciones sobre la perforación.
La claridad y la claridad de los datos radiográficos están en dependencia directa de la cantidad del gas que ha obrado en la cavidad abdominal. Una gran cantidad de gas facilita el diagnóstico de perforación; sus pequeñas acumulaciones pueden escapar fácilmente de la atención que investiga. Los casos de perforación con el ingreso de la cantidad mínima de gas en la cavidad abdominal se observan con frecuencia, y por eso la táctica y la metodología de la investigación máximamente radiológica adquieren el valor esencial en el trabajo práctico.
El reconocimiento rentgenologicheski del neumoperitoneo es fundado, como sabemos, por el grado diferente del retardo rentgenovyh de los rayos por el gas y las telas de la cavidad abdominal. El gas no detiene casi rentgenova los rayos y se separa por eso en el fondo en general a la cavidad abdominal oscurecida en forma de la iluminación clara. Este contraste natural entre la iluminación del gas y el apagón de otros sitios también se utiliza para el reconocimiento de perforaciones. Gas skoplyatsya, como sabemos, en la parte superior de la cavidad cerrada. A la perforación el gas ocupa también los departamentos superiores de la cavidad abdominal. Depende de la posición del paciente con el punto más alto de la cavidad abdominal es una, otra parte de ella. A la posición del enfermo sobre la espalda el punto más alto es compuesto por el departamento superior de la pared delantera celiaca; con la vuelta del paciente de costado el punto más alto se encontrará en la parte inferior lateral del tórax y el diafragma, y ​​en la posición vertical del paciente la posición más alta ocupa el departamento delantero del diafragma. Es profundamente errónea la suposición que por la definición exterior de la parte superior de la cavidad abdominal siempre es posible prever el lugar de la acumulación del gas. La presencia de las comisuras entre el peritoneo y el cuerpo que está sujeto da la disposición atípica del gas.
Es más oportuno comenzar la investigación radiológica del paciente, a que sospechan la perforación con el examen radiográfico de la cavidad abdominal, como es posible establecer una pequeña cantidad de gas solo por radiografía. Solamente a la radiografía que investiga tiene la posibilidad de volver al enfermo e investigarlo en muchas posiciones que abastece la exactitud grande de los datos radiográficos. A veces hasta el giro insignificante del paciente abre una pequeña cantidad del gas escondido hasta este momento. La misma irradiación da la posibilidad de estimar la función del diafragma a la respiración ya veces la función del intestino. En la posición del enfermo que muestra máximamente el neumoperitoneo, la radiografía es hecha para la fijación y la documentación vista en la pantalla. En tal situación esta pregunta exige la respuesta completamente clara para investigar enfermo —:la posición del enfermo es dictada no por las razones de la conveniencia de la investigación, y esto el estado y las indicaciones médicas generales. El equipo de rayos x que tiene un consultorio debe permitir la investigación y la cama del paciente. Es correcto comenzar la investigación radiológica del paciente en aquella posición, en que él es llevado o que le ha dado el cirujano que cura. En la mayoría enorme de los casos los enfermos de este grupo están sobre la espalda o de un lado; en una de estas posiciones se recomienda también comenzar la radiografía. Los datos radiológicos positivos en esta fase inicial de investigación hacen que las búsquedas posteriores sean excesivas. La imagen encontrada se fija en una película. En los casos del hallazgo del gas comienzan la inquisición sistemática de toda la cavidad abdominal en las posiciones distintas del enfermo:sobre la espalda, sobre el lado derecho e izquierdo y en la posición vertical.
A la investigación en la posición sobre la vuelta del gas skoplyatsya bajo la pared delantera de la cavidad abdominal y se extiende por el cuadrado grande. El espesor de la capa de gas en esta situación es, por regla general, extremadamente insignificante, y sus pequeñas acumulaciones en la pantalla no están definidas. A una gran cantidad de gas bajo la pared delantera de la cavidad abdominal, actúa claramente la iluminación, la frontera inferior, que se forma por la sombra de los órganos apartados celiacos (pneumoperitoneum antehepaticum).
La posición del enfermo en la el lado izquierdo es muy conveniente para la investigación debido al contraste agudo recibido; además, tal situación ahorra las fuerzas enfermas. Esta situación se puede recomendar como prácticamente la más adecuada. El miedo que la vuelta del enfermo aumentará la posibilidad del desarrollo de la peritonitis por el lado izquierdo, en la práctica no se realiza.

Fig. 10. Perforación estomacal de la úlcera (roentgenografía
en posición de la paciente en el lado izquierdo).
El gas entre la pared torácica, el diafragma y el hígado es claramente visible.

Fig. 11. Una perforación de estómago de la úlcera (la radiografía en la posición del paciente de pie ).
El gas entre el diafragma y la superficie superior del hígado es claramente visible.

En la posición sobre el lado izquierdo el gas se sitúa en la parte superior derecha de la cavidad abdominal. La iluminación uniforme y desestructurada provocada por el gas tiene la apariencia de un segmento, una media luna o un triángulo, según su cantidad. La frontera superior de la iluminación consiste de la sombra de la pared celiaca y los bordes inferiores, la frontera inferior está formada por la sombra del hígado. Entre los campos claros neumónicos y la acumulación de luz del gas aparece la raya estrecha de la sombra del diafragma (fig. 10). En los casos de la acumulación muy grande del gas en su fondo son visibles los nudos de los intestinos. A la cantidad pequeña del gas la raya apenas perceptible de la iluminación actúa en la esquina entre los bordes inferiores, el diafragma y el hígado, a veces solamente entre los bordes y el hígado.
La investigación en la situación lateral derecha representa una serie de las molestias por la presencia del exceso esplénico del intestino gordo que contiene casi siempre aquí la gran cantidad del gas. Por eso, la diferenciación del gas intraintestinal y el gas libre que se encuentra en la cavidad abdominal puede hacerse muy difícil. En unos casos más expresados ​​el exceso esplénico es empujado a un lado y compone la frontera inferior de la burbuja de gas uniforme no estructurada.
La posición vertical del paciente durante la investigación es mucho mejorada por la revelación del gas en la cavidad abdominal, pero es vinculado con el reforzamiento de los dolores ya dolorosos y no siempre consigue a consecuencia del estado general pesado enfermo. En las secciones radiológicas bien instaladas que permiten la investigación del paciente de cama en cualquier situación a expensas del cambio de la esquina de la inclinación trahoskop, es posible investigar al paciente y en la posición vertical. En esta situación el gas actúa en forma de una estrecha media luna entre la sombra convexa de la cúpula derecha del diafragma y la superficie convexa superior del hígado o a la izquierda entre el diafragma y la sombra del estómago, el bazo y el estómago. exceso esplénico de un intestino grueso. Grandes acumulaciones de gas recuerdan en forma de media luna con borde superior convexo y borde inferior ligeramente cóncavo. La cantidad pequeña del gas se sitúa habitualmente bajo los departamentos mediales de las cúpulas del diafragma. Bajo la cúpula derecha del diafragma el gas se encuentra considerablemente más a menudo que bajo la cúpula izquierda o bajo las dos cúpulas al mismo tiempo (SV Ivanova-Podobed) (fig. 11).
En casos exclusivamente excepcionales la burbuja de gas puede retrasarse a la perforación bajo el borde inferior del hígado o en el saco herniario, ya rentgenologicheski se descubrirá allí la iluminación redondeada u oblonga (OO D e N, M sobre N d sobre r). La disposición análoga atípica del gas es condicionada habitualmente por las comisuras que se han desarrollado antes de la perforación.
Debe tomar en consideración las posiciones enumeradas del paciente solamente como el esquema que permite en el trabajo práctico una serie de las variantes depende de las condiciones de la investigación en cada caso. La actitud cuidadosa hacia el paciente y la velocidad de todas las manipulaciones sigue siendo una condición indispensable de cada inspección de rayos X:la investigación completa y cuidadosa no debe tomar más de 10-12 minutos.
El tamaño de una burbuja de gas no da ninguna fuerza puntos para el juicio de la localización de la perforación. La opinión que la acumulación grande del gas indica la perforación del estómago, y el borbotón pequeño de gas — la perforación de la úlcera del portero o el duodeno, no es confirmada por nuestra experiencia y la experiencia de otros autores. También es imposible establecer la conexión entre la cantidad de gas y el tamaño de la abertura de la perforación. En las aberturas, de tamaño insignificante, puede descubrirse enorme neumoperitoneo y viceversa. La localización de la mayoría de las burbujas de gas, claro, no puede usarse para la definición del lugar de la perforación.
El tiempo de formación del neumoperitoneo puede coincidir con el momento del acceso de la perforación. La cantidad de gas puede aumentar aún más. Último especialmente se observa a menudo a la posición del enfermo sobre el lado izquierdo a la perforación de la úlcera del portero. En esta posición el portero se sitúa más arriba de otros departamentos del estómago, y el gas gástrico se traslada al portero.
La aparición del síntoma del neumoperitoneo no es vinculada, como muchos otros síntomas clínicos, al desarrollo de la peritonitis, y lo precede . De esta observación sale lógicamente la exigencia de la inspección temprana rentgenológica.
En algunos casos hasta la perforación de la úlcera a la investigación se ve, además de la burbuja de gas, y el líquido que corría o se formaba en la cavidad abdominal en forma del apagón con el nivel horizontal que se conmueve fácilmente a la conmoción cerebral leve del vientre del enfermo. El nivel horizontal del líquido sobre la radiografía está determinado mejor que a la radiografía, sin embargo este síntoma no tiene el valor grande diagnóstico.

Los abscesos en la cavidad abdominal con el contenido del gas del origen bacteriano en la pantalla son se observan raramente, y es fácil distinguirlos del neumoperitoneo, puesto que el gas libre a la perforación cambia la situación depende de la posición del enfermo. El desplazamiento de los nudos hinchados del intestino delgado bajo el diafragma se refiere a la esfera de la casuística más rara y no tiene el valor práctico. La constancia de la radiografía al cambio postural del paciente y permite distinguir aquí la implantación del neumoperitoneo.

Es absolutamente imposible distinguir la perforación y la peritonitis por gases radiológicamente. Se puede hacer aquí el diagnóstico diferencial solamente en razon del cuadro clínico.
Es necesario mencionar un fenómeno, que en las radiografías puede simular la acumulación apenas perceptible del gas. A la radiografía del paciente es la posición voluntarista lateral en el lugar del cruce de la sombra de la cúpula derecha del diafragma y la sombra del borde la raya estrecha de la acumulación de gas de aclaración — así llamado "el efecto tangencial" visible; se distingue fácilmente en una imagen de control. En el trabajo práctico es posible casi siempre el reconocimiento del neumoperitoneo verdadero.
Por desgracia, este síntoma directo ya la presencia de la perforación no siempre se observa. No es posible olvidar que el neumoperitoneo es condicionado por el ingreso del gas del canal gastrointestinal en la cavidad abdominal. Si en el momento de la perforación los órganos no contienen el gas, no se forma el neumoperitoneo. El estómago de los enfermos de úlcera contiene con frecuencia una gran cantidad del secreto, además y la perforación comienza a menudo después de la comida, cuando el estómago se desborda por la comida y el secreto. Si además tomar en consideración que la mayoría de las perforaciones se refiere a las úlceras del duodeno y el portero, se aclara que el gas del estómago se separa a menudo de la perforación que se abre por la capa del secreto o la comida desmenuzada y no puede obrar en el abdomen la cavidad.
Los dos momentos indicados deben ser examinados como las causas básicas de la ausencia neumoperitoneo ya la existencia de la perforación. En casos más excepcionales, la obstrucción de la perforación que abre el contenido gástrico, el pegado rápido de los bordes de la perforación que se abren o se cierran con sus estratificaciones fibrinosas o los cuerpos vecinos también obstaculizan la penetración del gas en la cavidad abdominal.
El valor radiológico El síntoma del neumoperitoneo está determinado no sólo por su tipicidad, sino también por la frecuencia de su descubrimiento a la perforación de la úlcera.
OO Dan y EA Pchelina indican 71 % rentgenologicheskoe y de operaciones la coincidencia. N. I. Ryabov en 34 casos tenía solo una discrepancia. El enorme material de S. V es del mayor interés a este respecto. А en y pero en aproximadamente y - P sobre d sobre e d — 450 casos de la perforación de la úlcera de estómago y el duodeno. A este autor a los primeros 52 casos de la perforación en 85 % se observaba la coincidencia de los resultados rentgenológicos, ya todos los 450 casos — solamente 60 %. Tal descenso considerable de la coincidencia se explica en parte por la cualificación distinta de los radiólogos que investigan, pero obliga con todo eso a hacer la enmienda a unos resultados más favorables fundados en un material menor. Si aceptar el por ciento rentgenologicheskogo los diagnósticos positivos por término medio para 70—75, la falta será insignificante.
Rara vez la perforación de la úlcera de la pared trasera del duodeno o el departamento cardial del estómago en friable retroperitoneal la celulosa a rentgenologicheskoe la investigación puede descubrirse limitado o más difundido el enfisema hipodérmico se observa exclusivamente raramente. La interpretación de los datos radiográficos es posible en casos semejantes solamente en relación al cuadro general clínico de la enfermedad.
En la literatura hay unas instrucciones sobre la observación singular de la perforación de la úlcera de estómago y el duodeno en el tiempo regular radiográfico contrastado inspección (AA B yd y con y r sobre en y MI Neporent, TE Gnilorybov, TI Toropov, etc.). En los casos semejantes en la pantalla es visible vyhozhdeniya de la sustancia contrastante fuera de los límites del contorno del estómago o el duodeno. Al mismo tiempo el reforzamiento agudo de los dolores hace este cuadro tan típico que la falta en el reconocimiento de la perforación de la úlcera se hace imposible.
La decisión de la pregunta — si ha comenzado la perforación a tiempo hasta a consecuencia de contrastante rentgenologicheskoe - no siempre tal vez. No está sujeto a ninguna duda que la lesión palpatoria del estómago a la investigación radiológica puede servir con todo al último empujón a la perforación de la úlcera. Sin embargo, es indudable la rareza exclusiva de la perforación en relación con la inspección radiológica contrastante. Hasta el momento son publicados más de 60 casos indudables de tal perforación. Esta cantidad compone la parte insignificante del por ciento con relación a anualmente rentgenologicheski a las úlceras de estómago determinadas y el duodeno.
Se puede conservar por completo la movilidad del diafragma a la perforación en las fases tempranas; además, siempre es limitada. La restricción de la movilidad del diafragma pasa bajo la influencia de los dolores, y este síntoma, aunque indirectamente, pero puede usarse como el síntoma radiográfico de la peritonitis que se desarrolla. signo de rayos de cambios inflamatorios de un peritoneo.

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