Perforuotos opos radiodiagnozė – ūminio pilvo diagnozė

Pirmasis pranešimas apie skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos perforacijos laisvoje pilvo ertmėje radiologinį atpažinimą priklauso 1913 m. (Levi-Dorn). Iki šiol buvo sukaupta pakankamai patirties, leidžiančios objektyviai įvertinti radiologinį virškinamojo trakto opų perforacijos atpažinimo metodą.
Opos perforacijos radiologinė diagnozė paprastai apsiriboja dujų nustatymu laisvoje pilvo ertmėje. . Kai kurie kiti rentgeno požymiai pastebimi arba yra labai reti, arba jie turi tik netiesioginę reikšmę atpažįstant perforaciją.
Pneumoperitoneumo simptomas atsiranda dėl dujų patekimo iš tuščiavidurio kūno per perforacijos angą laisvoje pilvo ertmėje. . Bet kurio kūno, kuriame yra dujų, perforacija taip pat gali sukelti dujų patekimą į pilvo ertmę ir sukelti pneumoperitoneumo rentgeno vaizdą. Skrandžio perforacija dėl vėžio ligos (AM Rybak) arba nudegimas (OO Dan ir EA Pchelina), plonosios žarnos opos perforacija arba perforacinis apendicitas, tarpai ir žaizdos virškinamojo trakto eigoje (SL Reynberg, Lenk ) gali pateikti tą patį pneumoperitoneumo vaizdą, taip pat skrandžio opos ir dvylikapirštės žarnos perforaciją. Tačiau praktikoje 95–97% pneumoperitoneumo atvejų atsiranda dėl skrandžio opos ir dvylikapirštės žarnos perforacijos, todėl visos kitos priežastys išnyksta fone. Kaip išskirtinė retenybė aprašomas pneumoperitoneumo atvejis netinkamai uždėjus feumotoraksą ir nupūtus kiaušintakius.
Radiologinis laisvų dujų buvimo pilvo ertmėje atpažinimas daugeliu atvejų rodo skrandžio opos perforaciją ir dvylikapirštės žarnos, kurią jis suteikia šiam simptomui išskirtinę reikšmę, ypač nesant kitų nurodymų dėl perforacijos.
Rentgeno duomenų aiškumas ir aiškumas tiesiogiai priklauso nuo į pilvo ertmę patekusių dujų kiekio. Didelis dujų kiekis palengvina perforacijos diagnozę; jos mažos sankaupos gali lengvai pabėgti nuo tiriamojo dėmesio. Perforacijos atvejai, kai pilvo ertmėje patenka minimalus dujų kiekis, pastebimi gana dažnai, todėl praktiniame darbe esminę reikšmę įgyja rentgeno tyrimo taktika ir technika.
Pneumoperitoneumo radiologinis atpažinimas pagrįstas, kaip žinome, dėl skirtingo rentgeno spindulių sulėtinimo laipsnio dujomis ir pilvo ertmės audiniais. Dujos beveik nesulaiko rentgeno spindulių, todėl išskiriamos prieš paprastai į patamsėjusią pilvo ertmę aiškaus apšvietimo pavidalu. Šis natūralus kontrastas tarp nušvitimo nuo dujų ir kitų vietų užtemimo taip pat naudojamas perforacijai atpažinti. Dujos skoplyatsya, kaip žinome, viršutinėje uždaros ertmės dalyje. Perforacijos metu dujos taip pat užima aukščiausius pilvo ertmės skyrius. Priklausomai nuo paciento padėties, aukščiausias pilvo ertmės taškas yra vienas, kita jo dalis. Paciento sukimosi padėtyje aukščiausią tašką sudaro priekinės pilvo sienos viršutinė dalis; pacientui pasisukus į šoną aukščiausias taškas bus apatinėje šoninėje krūtinės ląstos dalyje ir diafragmoje, o vertikalioje paciento padėtyje aukščiausia padėtis užima priekinį diafragmos skyrių. Labai klaidinga prielaida, kad pagal išorinį aukščiausios pilvo ertmės vietos apibrėžimą visada galima numatyti dujų kaupimosi vietą. Tarp pilvaplėvės ir tiriamojo kūno esantys tarpai suteikia netipišką dujų išsidėstymą.
Tikslingiausia būtų pradėti paciento rentgeno tyrimą, kai įtariama perforacija, atliekant rentgeno tyrimą pilvo ertmėje. nustatyti nedidelį dujų kiekį tik rentgenoskopijos būdu. Tik atliekant rentgenoskopiją, tiriant yra galimybė pacientą pakreipti ir ištirti daugelyje nuostatų, kurios užtikrina didelį rentgeno duomenų tikslumą. Kartais net nežymus paciento posūkis atveria nedidelį kiekį dujų, šiuo metu paslėptų. Tas pats spinduliavimas suteikia galimybę įvertinti diafragmos funkciją kvėpuojant, o kartais ir žarnyno funkciją. Paciento padėtyje, kurioje aiškiausiai matomas pneumoperitoneumas, daroma rentgeno juosta tvirtinimui ir ekrane matomam dokumentavimui. Esant tokiai situacijai, šis klausimas reikalauja absoliučiai aiškaus atsakymo tiriant ligą –:paciento padėtis padiktuota ne dėl tyrimo patogumo, o dėl būklės ir bendrųjų medicininių indikacijų. Rentgeno įranga biure turi leisti atlikti tyrimus ir lovos pacientą. Pradėti rentgenologinį paciento patikrinimą yra teisinga toje situacijoje, į kurią jis buvo atvežtas arba kurią atliko gydantis chirurgas. Daugeliu atvejų šios grupės pacientai guli ant nugaros arba ant vieno šono; vienoje iš šių nuostatų taip pat rekomenduojama pradėti rentgeno tyrimą. Teigiami radiologiniai duomenys šioje pradinėje tyrimo fazėje per daug ieško tolimesnių paieškų. Rastas paveikslas tvirtinamas ant plėvelės. Nustačius dujų, pradėkite sistemingą visų pilvo ertmių apžiūrą įvairiose paciento būklėse:sukimosi, dešinėje ir kairėje pusėje bei vertikalioje padėtyje.
Tiriant situaciją dėl besisukančių dujų skoplyatsya po priekine sienele pilvo ertmės ir tęsiasi iki didžiosios aikštės. Dujų sluoksnio storis šioje situacijoje, kaip taisyklė, yra itin nereikšmingas, o mažos jo sankaupos ekrane neapibrėžiamos. Esant dideliam dujų kiekiui po priekine pilvo ertmės sienele, aiškiai veikia apšvietimas, apatinė riba, kurią sudaro nustumtų pilvo kūnų šešėlis (pneumoperitoneum antehepaticum).
Paciento padėtis ant pilvo. kairėje pusėje labai patogu tyrinėti dėl gaunamo ryškaus kontrasto; be to, tokia situacija išsaugo jėgų ligonius. Šią situaciją galima rekomenduoti kaip praktiškai tinkamiausią. Baimė, kad paciento posūkis padidins peritonito atsiradimo galimybę kairėje pusėje, praktiškai nepasitvirtina.

10 pav. Opos skrandžio perforacija (rentgenograma
opos padėtyje pacientas kairėje pusėje).
Aiškiai matomos dujos tarp krūtinės sienelės, diafragmos ir kepenų.

11 pav. Opos skrandžio perforacija (rentgenograma paciento padėtyje ).
Dujos tarp diafragmos ir viršutinio kepenų paviršiaus yra aiškiai matomos.

Kairėje pusėje dujos yra dešinėje viršutinėje pilvo ertmės dalyje. Nestruktūrizuotas, tolygus nušvitimas, kurį sukelia dujos, atrodo kaip segmentas, pusmėnulis arba trikampis, priklausomai nuo jų kiekio. Viršutinę nušvitimo ribą sudaro pilvo sienos šešėlis ir apatiniai kraštai, apatinę ribą sudaro kepenų šešėlis. Tarp šviesių plaučių laukų ir šviesos susikaupusių dujų atsiranda siaura diafragmos šešėlio juostelė (10 pav.). Esant labai dideliam dujų susikaupimui prieš jį, matomos žarnų kilpos. Esant nedideliam dujų kiekiui, vos pastebima nušvitimo juostelė veikia kampe tarp apatinių kraštų, diafragmos ir kepenų, kartais tik tarp kraštų ir kepenų.
Tyrimai dešinėje šoninėje situacijoje parodo daugybę nepatogumų dėl blužnies pertekliaus storojoje žarnoje, kurioje beveik visada yra daug dujų. Todėl gali būti labai sunku atskirti žarnyno dujas nuo laisvųjų dujų, esančių pilvo ertmėje. Labiau išreikštais atvejais blužnies perteklius nustumiamas į šalį ir susidaro apatinė vienodo nestruktūrinio dujų burbulo riba.
Vertikali paciento padėtis tyrimo metu labai pagerėja identifikuojant dujas pilvo ertmėje, tačiau ji yra susijusi. stiprėjant ir taip skausmingiems skausmams ir tai ne visada įmanoma dėl bendros sunkios ligos būklės. Gerai įrengtuose rentgeno skyriuose, kuriuose galima tirti gulintį pacientą bet kokioje situacijoje pasikeitus trakoskopo pasvirimo kampui, galima tirti pacientą ir vertikalioje padėtyje. Esant tokiai situacijai, dujos veikia kaip siauras pusmėnulio apšvietimas tarp dešiniojo diafragmos kupolo išgaubto šešėlio ir išgaubto viršutinio kepenų paviršiaus arba kairėje tarp diafragmos ir skrandžio, blužnies ir storosios žarnos blužnies perteklius. Didelės dujų sankaupos savo forma primena pusmėnulį su išgaubtu viršutiniu ir šiek tiek įgaubtu apatiniu kraštu. Nedidelis dujų kiekis paprastai yra po diafragmos kupolų viduriniais skyriais. Po dešiniuoju diafragmos kupolu dujų randama daug dažniau nei po kairiuoju arba po abiem kupolais vienu metu (SV Ivanova-Podobed) (11 pav.).
Išimtiniais atvejais dujų burbulas gali vėluoti. perforacijos metu po apatiniu kepenų kraštu arba išvaržos maišelyje, o rentgeno apžiūros metu ten bus aptiktas apvalus arba pailgas nušvitimas (OO D e N, M apie N d apie r). Panašų netipinį dujų išsidėstymą dažniausiai lemia prieš perforaciją susiformavę komisūros.
Išvardintos paciento nuostatos vertintinos tik kaip schema, leidžianti praktiniame darbe atlikti daugybę pasirinkimų, kiekvienu atveju priklausomai nuo tyrimo sąlygų. Atsargus požiūris į pacientą ir visų manipuliacijų greitis išlieka nepakeičiama kiekvienos rentgeno apžiūros sąlyga – išsamus, kruopštus tyrimas neturėtų užtrukti ilgiau nei 10-12 min.
Dujų burbulo dydis nesuteikia jokio stipraus taškai, skirti įvertinti perforacijos lokalizaciją. Nuomonės, kad didelis dujų susikaupimas rodo skrandžio perforaciją, o mažas dujų burbulas – vartų sargės ar dvylikapirštės žarnos opos perforaciją, mūsų ir kitų autorių patirtis nepatvirtina. Taip pat neįmanoma nustatyti ryšio tarp dujų kiekio ir perforavimo angos dydžio. Nežymaus dydžio angose ​​galima rasti didžiulį pneumoperitoneumą ir atvirkščiai. Daugiausia dujų burbulo lokalizacija, skaidri, negali būti naudojama nustatant perforacijos vietą.
Pneumoperitoneumo susidarymo laikas gali sutapti su perforacijos artėjimo momentu. Dujų kiekis gali dar padidėti. Pastarasis ypač dažnai stebimas paciento padėtyje kairėje pusėje, kai perforuota vartų sargės opa. Esant tokiai situacijai, vartų sargas yra virš kitų skrandžio skyrių, o skrandžio dujos juda į vartų sargą.
Pneumoperitoneumo simptomo atsiradimas nėra susijęs, kaip daugelis kitų klinikinių simptomų, su peritonito išsivystymu ir yra prieš jį. . Iš šios priežiūros logiškai išplaukia ankstyvos rentgeno apžiūros reikalavimas.
Kai kuriais atvejais iki opos perforacijos tyrimo metu be dujų burbulo matomas ir pilvo ertmėje tekėjęs ar susidaręs skystis. sąmonės netekimas su horizontaliu lygiu, kuris lengvai svyruoja esant nedideliam paciento skrandžio sumušimui. Horizontalus skysčio lygis rentgenogramoje nustatomas geriau nei spinduliuojant, tačiau šis simptomas neturi didelės diagnostinės vertės.

Pilvo ertmės abscesai, kurių ekrane rodomas bakterinės kilmės dujų kiekis. stebimas retai, nes juos lengva atskirti nuo pneumoperitoneumo, nes laisvos dujos perforacijos metu keičia situaciją priklausomai nuo paciento padėties. Išpūstų plonųjų žarnų kilpų poslinkis po diafragma priklauso rečiausiai kazuistikos sričiai ir neturi praktinės reikšmės. Rentgeno nuotraukos pastovumas pasikeitus paciento laikysenai ir leidžia atskirti įgyvendinimą nuo pneumoperitoneumo.

Rentgeniškai visiškai neįmanoma atskirti perforacijos ir dujinio peritonito. Čia diferencinė diagnozė gali būti atliekama tik remiantis klinikiniu vaizdu.
Būtina paminėti vieną reiškinį, kuris rentgenogramose gali imituoti vos pastebimą dujų kaupimąsi. Atliekant paciento rentgeno analizę, stiprios valios šoninis aprūpinimas diafragmos dešiniojo kupolo šešėlio ir krašto šešėlio susikirtimo vietoje yra siaura nušvitimo dujų sankaupos juosta – vadinamasis „tangentinis efektas“. matomas; jį lengva atskirti valdymo paveikslėlyje. Praktiniame darbe beveik visada įmanoma atpažinti tikrąjį pneumoperitoneumą.
Deja, šis tiesioginis simptomas ir esant perforacijai pastebimas ne visada. Neįmanoma pamiršti, kad pneumoperitoneumą sukelia dujų patekimas iš virškinimo trakto kanalo pilvo ertmėje. Jei perforacijos metu kūne nėra dujų, tada pneumoperitoneumas nesusidaro. Sergančiųjų opalige skrandyje gana dažnai slypi daugybė paslapčių, be to, perforacija dažnai atsiranda po valgio, kai skrandis yra perpildytas maistu ir paslaptimi. Jei neskaitant, kad dauguma perforacijų priklauso dvylikapirštės žarnos opoms ir vartų sargiui, tada paaiškėja, kad skrandžio dujos nuo perforacijos angos dažnai yra atskirtos paslapties ar susmulkinto maisto sluoksniu ir negali patekti į pilvo ertmę. ertmė.
Nurodyti du momentai turėtų būti laikomi pagrindinėmis pneumoperitoneumo nebuvimo ir perforacijos priežastimis. Išskirtiniais atvejais perforacijos angos skrandžio turinio obstrukcija, greitas perforacijos kraštų užklijavimas ar užsidarymas su fibrininiais sluoksniais ar kitais kūnais trukdo dujoms prasiskverbti ir į pilvo ertmę.
Radiologinio tyrimo vertė. Pneumoperitoneumo simptomas apibūdinamas ne tik jo tipiškumu, bet ir aptikimo dažnumu perforuojant opą.
OO Dan ir EA Pchelina nurodo 71% radiologinio ir operatyvinio sutapimo. N. I. Ryabovas 34 atvejais turėjo tik vieną neatitikimą. Šiuo atžvilgiu didžiausią susidomėjimą kelia didžiulė S. V medžiaga. O ir bet apie y - P apie d apie e d - 450 skrandžio opos ir dvylikapirštės žarnos perforacijos atvejų. Šiam autoriui pirmaisiais 52 perforacijos atvejais buvo pastebėta 85% rentgeno tyrimų rezultatų sutapimo, o iš visų 450 atvejų - tik 60%. Tokį žymų sutapimo sumažėjimą iš dalies paaiškina įvairi tyrėjų radiologų kvalifikacija, tačiau vis dėlto tai verčia daryti palankesnių rezultatų pataisą remiantis mažesne medžiaga. Priimant radiologiškai teigiamų diagnozių procentą vidutiniškai 70–75, tai klaida bus nereikšminga.
Retais atvejais, kai dvylikapirštės žarnos užpakalinės sienelės ar skrandžio širdies skyriaus opa perforuojama trapioje retroperitoninėje dalyje. celiuliozė rentgeno apžiūros metu gali būti aptikta ribota arba labiau išplitusi poodinė emfizema, ji stebima išskirtinai retai. Rentgeno spindulių duomenų interpretavimas panašiais atvejais galimas tik atsižvelgiant į bendrą klinikinį ligos vaizdą.
Literatūroje yra nurodymų, kaip vieną kartą stebėti skrandžio opos ir dvylikapirštės žarnos perforaciją atliekant įprastinę kontrastinę rentgeno nuotrauką. patikrinimas (AA B ir d ir su ir r apie in ir MI Neporent, TE Gnilorybov, TI Toropov ir kt.). Panašiais atvejais ekrane matomas kontrastinės medžiagos buvimas už skrandžio ar dvylikapirštės žarnos kontūro ribų. Tuo pačiu metu staigus skausmų sustiprėjimas daro šį vaizdą taip būdingą, kad klaida atpažįstant opos perforaciją tampa neįmanoma.
Klausimo sprendimas – ar perforacija įvyko laiku dėl kontrastinės rentgeno apžiūros. – gal ne visada. Nekyla jokių abejonių, kad apčiuopiamas skrandžio sužalojimas rentgeno tyrimo metu vis dėlto gali būti paskutinis postūmis į opos perforaciją. Tačiau išskirtinis perforacijos retumas, susijęs su rentgeno kontrasto tikrinimu, yra neabejotinas. Iki šiol paskelbta daugiau nei 60 neabejotinų tokios perforacijos atvejų. Šis kiekis sudaro nereikšmingą procentų dalį, palyginti su kasmet radiologinėmis nustatytomis skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opomis.
Diafragmos mobilumas perforacijos metu ankstyvosiose stadijose gali būti visiškai išlaikytas; toliau jis visada yra ribotas. Diafragmos judrumo apribojimas atsiranda dėl skausmo, ir šis simptomas, nors ir netiesiogiai, bet gali būti naudojamas kaip besiformuojančio peritonito rentgeno simptomas.
Nedidelis pleurito užtemimas virš diafragmos kupolo yra patikimesnis x- Spindulinis pilvaplėvės uždegiminių pokyčių požymis.

• Netipinė perforuotos opos perforacija – Ūminio pilvo diagnozė
• Kraujavimas dėl skrandžio opos ir dvylikapirštės žarnos – ūminio pilvo diagnozė