Radiodijagnostika perforiranog ulkusa - Dijagnoza akutnog abdomena

Prva poruka o radiološkom prepoznavanju perforacije čir na želucu i dvanaesniku u slobodnoj trbušnoj šupljini pripada 1913. (Levi-Dorn). Do sada je prikupljeno dovoljno iskustva koja omogućuju objektivnu procjenu radiološke metode pri prepoznavanju perforacije ulkusa probavnog trakta.
Radiodijagnoza perforacije ulkusa svodi se općenito na identifikaciju plinova u slobodnoj trbušnoj šupljini . Uočavaju se neki drugi rendgenski znakovi ili su izuzetno rijetki, ili imaju samo neizravnu vrijednost pri prepoznavanju perforacije.
Simptom pneumoperitoneuma nastaje unosom plina iz šupljeg tijela kroz perforacijski otvor u slobodnoj trbušnoj šupljini . Perforacija bilo kojeg tijela koje sadrži plin može na isti način uzrokovati unos plina u trbušnu šupljinu i uzrokovati rendgensku sliku pneumoperitoneuma. Perforacija želuca zbog bolesti raka (AM Rybak) ili opekline (OO Dan i EA Pchelina), perforacija čira tankog crijeva ili perforativnog upala slijepog crijeva, praznine i rane na probavnom traktu (SL Reynberg, Lenk ) može dati istu sliku pneumoperitoneuma, kao i perforacije čira na želucu i duodenuma. U praksi, međutim, 95-97% slučajeva pneumoperitoneuma uzrokovane su perforacijom čira na želucu i dvanaesniku tako da svi ostali razlozi nestaju u pozadini. Kao isključiva rijetkost opisan je slučaj pneumoperitoneuma kod pogrešnog nametanja feumotoraksa i nakon ispuhavanja jajovodnih cijevi.
Radiološko prepoznavanje dostupnosti slobodnog plina u trbušnoj šupljini u velikoj većini slučajeva ukazuje na perforaciju čira na želucu i dvanaesnika što ovom simptomu pridaje isključivo značenje, posebno u nedostatku drugih uputa o perforaciji.
Jasnoća i preglednost rendgenskih podataka stoje u izravnoj ovisnosti o količini plina koji je došao u trbušnu šupljinu. Velika količina plina olakšava dijagnozu perforacije; njegove male nakupine mogu lako pobjeći od pažnje koja istražuje. Slučajevi perforacije s primanjem minimalne količine plina u trbušnu šupljinu uočavaju se prilično često i stoga taktika i tehnika najvećeg rendgenskog pregleda dobivaju bitnu vrijednost u praktičnom radu.
Radiološko prepoznavanje pneumoperitoneuma temelji se, kao što znamo, na različit stupanj usporavanja rentgenovih zraka plinom i tkivima trbušne šupljine. Plin gotovo ne zadržava rentgenove zrake i stoga se emitira prema općenito zatamnjenoj trbušnoj šupljini u obliku jasnog prosvjetljenja. Ovaj prirodni kontrast između prosvjetljenja iz plina i zamračenja drugih mjesta također se koristi za prepoznavanje perforacija. Plin skoplyatsya, kao što znamo, u gornjem dijelu zatvorene šupljine. Kod perforacije plin također zauzima najviše odjele trbušne šupljine. Ovisno o položaju pacijenta s najvišom točkom trbušne šupljine je jedan, drugi dio. U položaju pacijenta na spinu najvišu točku čini gornji dio prednje trbušne stijenke; s okretanjem pacijenta u stranu najviša točka bit će u donjem bočnom dijelu prsnog koša i dijafragme, au okomitom položaju pacijenta najviši položaj zauzima prednji dio dijafragme. Duboko je pogrešna pretpostavka da je vanjskom definicijom najvišeg mjesta trbušne šupljine uvijek moguće predvidjeti mjesto nakupljanja plina. Postojanje komisura između peritoneuma i tijela subjekta daje atipičan raspored plinova.
Najrazumnije je započeti rendgenski pregled bolesnika kod kojeg sumnjate na perforaciju s rendgenoskopskim pregledom trbušne šupljine koliko je to moguće utvrditi malu količinu plina samo rendgenoskopijom. Samo na rendgenoskopiju istraživanje ima priliku okrenuti pacijenta i istražiti ga u mnogim odredbama koje osiguravaju veliku točnost rendgenskih podataka. Ponekad čak i beznačajno okretanje pacijenta otvara malu količinu plina skrivenog u ovom trenutku. Isto zračenje daje priliku procijeniti funkciju dijafragme pri dahu, a ponekad i funkciju crijeva. U položaju bolesnika koji najjasnije pokazuje pneumoperitoneum radi se rendgenski film za fiksiranje i dokumentiranje vidljivo na ekranu. U takvoj situaciji ovo pitanje zahtijeva potpuno jasan odgovor kako bi se ispitao bolest - položaj pacijenta ne diktiraju razlozi praktičnosti istraživanja, već stanje i opće medicinske indikacije. Rendgenska oprema koju ordinacija mora omogućiti istraživanje i bolesnik u krevetu. Ispravno je započeti rendgenski pregled bolesnika u onoj situaciji u kojoj je doveden ili koju mu je dao liječeći kirurg. U ogromnoj većini slučajeva pacijenti ove skupine leže na spinu ili na jednoj strani; u jednoj od ovih odredbi također se preporuča započeti rendgenoskopiju. Pozitivni radiološki podaci u ovoj početnoj fazi istraživanja čine daljnje pretrage pretjeranim. Pronađena slika je fiksirana na film. U slučajevima pronalaska plina započnite sustavni pregled cijele trbušne šupljine u različitim položajima pacijenta:na spinu, na desnoj i lijevoj strani iu okomitom položaju.
Prilikom istraživanja u situaciji na spin plin skoplyatsya ispod prednjeg zida trbušne šupljine i proteže se za veliki trg. Debljina sloja plina u ovoj situaciji je u pravilu krajnje neznatna, a njegove male nakupine na ekranu nisu definirane. Kod velike količine plina ispod prednje stijenke trbušne šupljine jasno djeluje prosvjetljenje, donju granicu koju čini sjena potisnutih trbušnih tijela (pneumoperitoneum antehepaticum).
Položaj bolesnika na lijeva strana je vrlo pogodna za istraživanje zbog primljenog oštrog kontrasta; osim toga, takva situacija štedi bolesne snage. Ova se situacija može preporučiti kao praktički najprikladnija. Strah da će okretanje pacijenta povećati mogućnost razvoja peritonitisa s lijeve strane, u praksi se ne ostvaruje.

Slika 10. Perforacija želuca čira (rendgenogram
u položaju pacijent na lijevoj strani).
Plin između stijenke prsnog koša, dijafragme i jetre je jasno vidljiv.

Slika 11. Perforacija želuca čira (rendgenogram u položaju pacijenta koji stoji ).
Plin između dijafragme i gornje površine jetre jasno je vidljiv.

U situaciji s lijeve strane plin se nalazi u desnom gornjem dijelu trbušne šupljine. Nestrukturirano, jednolično prosvjetljenje uzrokovano plinom ima izgled segmenta, polumjeseca ili trokuta, ovisno o njegovoj količini. Gornja granica prosvjetljenja sastoji se od sjene trbušne stijenke i donjih rubova, donju granicu čini sjena jetre. Između svjetlosnih plućnih polja i svjetlosnog nakupljanja plina pojavljuje se uska traka sjene dijafragme (slika 10). U slučajevima vrlo velike akumulacije plina protiv njega su vidljive petlje crijeva. Pri maloj količini plina jedva primjetna traka prosvjetljenja djeluje u kutu između donjih rubova, dijafragme i jetre, ponekad samo između rubova i jetre.
Istraživanje u desnoj bočnoj situaciji predstavlja niz neugodnosti zbog postojanja viška slezene debelog crijeva koji ovdje gotovo uvijek sadrži veliku količinu plinova. Razlikovanje intraintestinalnog plina i slobodnog plina koji se nalazi u trbušnoj šupljini stoga može postati vrlo teško. U izraženijim slučajevima višak slezene se potiskuje u stranu i čini donju granicu jednolikog nestrukturiranog mjehurića plina.
Okomiti položaj pacijenta pri istraživanju je uvelike poboljšan identifikacijom plina u trbušnoj šupljini, ali je povezan uz jačanje već bolnih bolova i nije uvijek moguće zbog općeg ozbiljnog stanja bolesne. U dobro opremljenim rendgenskim odjelima koji omogućuju istraživanje krevetnog bolesnika u bilo kojoj situaciji zbog promjene kuta nagiba trakhoskopa moguće je ispitati pacijenta iu okomitom položaju. U ovoj situaciji plin djeluje u obliku uskog polumjesecnog prosvjetljenja između konveksne sjene desne kupole dijafragme i konveksne gornje površine jetre ili lijevo između dijafragme i sjene želuca, slezene i slezena višak debelog crijeva. Velike nakupine plina podsjećaju u obliku polumjeseca s konveksnim gornjim i blago konkavnim donjim rubom. Mala količina plina obično se nalazi ispod medijalnih odjela kupola dijafragme. Ispod desne kupole dijafragme plin se nalazi znatno češće nego ispod lijeve ili ispod obje kupole istovremeno (SV Ivanova-Podobed) (sl. 11).
U isključivo iznimnim slučajevima mjehur plina može kasniti kod perforacije ispod donjeg ruba jetre ili u hernijalnoj vrećici, a pri rendgenskom pregledu naći će se okruglo ili duguljasto prosvjetljenje (OO D e N, M oko N d o r). Sličan atipičan raspored plinova obično je uzrokovan komisurama koje su se razvile prije perforacije.
Navedene odredbe bolesnika treba uzeti u obzir samo kao shemu koja u praktičnom radu dopušta niz mogućnosti ovisno o uvjetima istraživanja u svakom pojedinom slučaju. Pažljiv odnos prema pacijentu i brzina svih manipulacija i dalje su neizostavni uvjet svake rendgenske inspekcije - potpuno, pažljivo istraživanje ne bi trebalo trajati više od 10-12 min.
Veličina mjehurića plina ne daje nikakav jak točke za procjenu lokalizacije perforacije. Mišljenje da veliko nakupljanje plina ukazuje na perforaciju želuca, a mali mjehur plina - perforaciju čira vratara ili dvanaesnika, ne potvrđuje naše iskustvo i iskustvo drugih autora. Također je nemoguće uspostaviti vezu između količine plina i veličine otvora perforacije. Na otvorima, neznatne veličine, može se naći ogroman pneumoperitoneum i obrnuto. Lokalizacija najvećeg plinskog mjehurića, bistra, ne može se koristiti za određivanje mjesta perforacije.
Vrijeme nastanka pneumperitoneuma može odgovarati trenutku pristupa perforaciji. Količina plina može se dodatno povećati. Posljednji se posebno često promatra u položaju pacijenta na lijevoj strani kod perforacije ulkusa vratara. U ovoj situaciji vratar se nalazi iznad ostalih odjela želuca, a želučani plin se kreće prema vrataru.
Pojava simptoma pneumoperitoneuma nije povezana kao mnogi drugi klinički simptomi, s razvojem peritonitisa, i prethodi mu . Iz ovog nadzora logično proizlazi zahtjev za ranim rendgenskim pregledom.
U nekim slučajevima do perforacije čira pri istraživanju je vidljiva, osim mjehurića plina, i tekućina koja je strujila ili nastala u trbušnoj šupljini u obliku zamračenja s horizontalnom razinom koja lako fluktuira pri blagom potresu želuca bolesnika. Horizontalna razina tekućine je bolje definirana na rendgenogramu nego na zračenju, međutim ovaj simptom nema veliku dijagnostičku vrijednost.

Apscesi u trbušnoj šupljini sa sadržajem plina bakterijskog porijekla na ekranu su opažene rijetko, a lako ih je razlikovati od pneumoperitoneuma jer slobodni plin pri perforaciji mijenja situaciju ovisno o položaju pacijenta. Pomak napuhanih petlji tankog crijeva ispod dijafragme pripada području najrjeđe kazuistike i nema praktičnu vrijednost. Postojanost rendgenske slike pri promjeni držanja pacijenta i ovdje omogućuje razlikovanje implementacije od pneumoperitoneuma.

Radiološki je apsolutno nemoguće razlikovati perforaciju i plinski peritonitis. Ovdje se diferencijalna dijagnoza može postaviti samo na temelju kliničke slike.
Potrebno je spomenuti jedan fenomen koji na rendgenogramu može simulirati jedva primjetno nakupljanje plinova. Kod pacijentove rendgenske analize, bočna odredba jake volje na mjestu križanja sjene desne kupole dijafragme i sjene ruba je uska traka nakupine prosvjetiteljskog plina - takozvani "tangencijski učinak". vidljivo; lako se razlikuje na kontrolnoj slici. U praktičnom radu prepoznavanje pravog pneumoperitoneuma gotovo je uvijek moguće.
Nažalost, ovaj izravni simptom iu prisutnosti perforacije nije uvijek uočen. Nemoguće je zaboraviti da je pneumoperitoneum uzrokovan unosom plina iz gastrointestinalnog kanala u trbušnu šupljinu. Ako u vrijeme perforacije tijela ne sadrže plin, tada se pneumperitoneum ne formira. Želudac bolesnika s ulkusom često sadrži veliki broj tajni, osim toga i perforacija često dolazi nakon hrane kada je želudac prepun hrane i tajne. Ako osim toga uzmemo u obzir da većina perforacija pripada ulkusima dvanaesnika i vratara, onda postaje jasno da je plin želuca često odvojen od perforacijskog otvora slojem tajne ili zgnječene hrane i ne može doći do trbušne šupljine. šupljina.
Navedena dva momenta treba smatrati osnovnim razlozima nedostatka pneumoperitoneuma iu prisutnosti perforacije. U iznimnijim slučajevima začepljenje perforacijskog otvora želučanim sadržajem, brzo lijepljenje rubova otvora perforacije ili zatvaranja svojim fibrinoznim slojevima ili susjednim tijelima također ometa prodiranje plina u trbušnu šupljinu.
Vrijednost radiološke Simptom pneumoperitoneuma definira ne samo njegovu tipičnost, već i učestalost otkrivanja kod perforacije ulkusa.
OO Dan i EA Pchelina ukazuju na 71% radiološke i operativne podudarnosti. N. I. Ryabov na 34 slučaja imao je samo jedno odstupanje. U tom pogledu najveći je interes ogroman materijal S. V. I u i ali u oko y - P oko d oko e d — 450 slučajeva perforacije čira na želucu i dvanaesnika. Kod ovog autora u prvih 52 slučaja perforacije u 85% slučajeva rendgenski rezultati su podudarni, a na svih 450 slučajeva - samo 60%. Ovako značajno smanjenje koincidencije dijelom se objašnjava različitim kvalifikacijama istraživača radiologa, ali ipak prisiljava na dopunu povoljnijih rezultata na temelju manjeg materijala. Ako prihvatimo postotak radiološki pozitivnih dijagnoza u prosjeku za 70-75, tada će pogreška biti beznačajna.
U rijetkim slučajevima perforacije ulkusa stražnjeg zida dvanaesnika ili kardijalnog odjela želuca u lomljivom retroperitonealnom dijelu celuloza pri rendgenskom pregledu može se naći ograničeni ili rašireniji hipodermični emfizem promatra se isključivo rijetko. Interpretacija rendgenskih podataka moguća je u sličnim slučajevima samo u vezi s cjelokupnom kliničkom slikom bolesti.
U literaturi postoje upute o jednokratnom nadzoru perforacije čira na želucu i dvanaesniku u vremenu uobičajenom kontrastnom RTG inspekcija (AA B i d i s i r o u i MI Neporent, TE Gnilorybov, TI Toropov, itd.). U sličnim slučajevima na ekranu je vidljiv vykhozhdeniye kontrastnog sredstva izvan granica konture želuca ili dvanaesnika. Istovremeno oštro jačanje boli čini ovu sliku toliko tipičnom da pogreška u prepoznavanju perforacije čira postaje nemoguća.
Rješenje pitanja - je li došlo do perforacije na vrijeme zbog kontrastnog rendgenskog pregleda — možda ne uvijek. Nema sumnje da palpatorna ozljeda želuca na rendgenskom pregledu ipak može poslužiti kao posljednji poticaj za perforaciju čira. Međutim, isključiva rijetkost perforacije u vezi s rendgenskim kontrastnim pregledom je nedvojbena. Do sada je objavljeno preko 60 nedvojbenih slučajeva takve perforacije. Ova količina čini neznatan udio postotka u odnosu na godišnje radiološke na definirane čireve želuca i dvanaesnika.
Pokretljivost dijafragme pri perforaciji u ranim fazama može se u potpunosti zadržati; dalje je uvijek ograničen. Ograničenje pokretljivosti dijafragme dolazi pod utjecajem bolova, a ovaj simptom doduše posredno, ali se može koristiti kao rendgenski simptom peritonitisa u razvoju.
Mali pleuritski zamračenje nad kupolom dijafragme je pouzdanije x- zrakasti znak upalnih promjena peritoneuma.

• Atipična perforacija perforiranog ulkusa - Dijagnoza akutnog abdomena
• Laboratorijska i operativna dijagnoza perforiranog ulkusa - Dijagnoza akutnog abdomena