Uma técnica de anastomose segura de usar a bigorna transoral inserido (Orvil ™) na reconstrução Roux-en-Y após gastrectomia total acompanhada por laparoscopia para tumores malignos proximais do stomach

Uma técnica de anastomose segura de usar a bigorna transoral inserido (Orvil ™) em Roux -en-Y reconstrução após gastrectomia total acompanhada por laparoscopia para tumores malignos proximais do estômago
Abstract
para explorar a segurança ea viabilidade da bigorna transoral inserido (Orvil ™) na gastrectomia total acompanhada por laparoscopia para o câncer gástrico.
Métodos
de dezembro de 2010 a junho de 2011, um total de 28 pacientes foram submetidos à gastrectomia total laparoscópica assistida com anastomose Roux-en-Y-esophagojejunostomy com Orvil ™. tratamentos perioperatórios, dados intra-operatórias, complicações pós-operatórias e tempo de permanência hospitalar foram avaliados.

Resultados Não houve conversões à gastrectomia aberto. O tempo médio de operação foi de 143 minutos e a perda de sangue média foi de 70 ml. Os pacientes reiniciaram uma dieta de líquidos por via oral nos dias de pós-operatório 4 para 5. Dois pacientes (7%) que sofreram pneumonia por aspiração pós-operatória foram curados pelo tratamento conservador. O tempo de internação médio de permanência foi de 9,6 dias (8 a 11 dias), sem mortalidade intra-hospitalar. O tempo médio de acompanhamento foi de 14,8 meses (12 a 18 meses), e exame endoscópico pós-operatório não revelou estenose da anastomose nos pacientes que tiveram disfagia.
Conclusão
O uso do Orvil ™ é tecnicamente viável e relativamente seguro para Roux-en-Y reconstrução após gastrectomia total acompanhada por laparoscopia.
Palavras-chave
cirurgia laparoscópica gastrectomia total Roux-en-Y Esophagojejunostomy neoplasias de estômago fundo
Muitos estudos têm demonstrado as vantagens da gastrectomia acompanhada por laparoscopia mais aberta convencional gastrectomia, incluindo a redução de invasão cirúrgica, menor perda de sangue, menos dor pós-operatória, gânglios linfáticos mais recuperados, anteriormente recuperação pós-operatória e sobrevivência a longo prazo satisfatório [1-3]. gastrectomia distal acompanhada por laparoscopia mostra um procedimento seguro e viável no tratamento tanto câncer gástrico precoce (EGC) e cancro gástrico avançado, que estão ambos localizados no terço médio e inferior do estômago [4-6]. Para o tratamento proximal EGC,-laparoscopia assistida gastrectomia proximal (LAPG) é um método aceitável, exceto para um maior risco de sintomas de refluxo [7], enquanto que para tratar o cancro da cárdia gástrica, assistidas por laparoscopia gastrectomia total (LATG) torna-se mais popular do que LAPG que é devido a uma taxa mais baixa de esofagite de refluxo, e que parece ser uma escolha racional para o cancro gástrico proximal com mais profunda invasão [8, 9].
no entanto, devido a uma janela estreita de operação, existem algumas dificuldades técnicas no decurso de esophagojejunostomy extracorpórea através de minilaparotomia. Em pacientes obesos, a inserção bigorna se tornou um problema difícil, mesmo para o cirurgião experiente em esophagojejunostomy após LATG. A dificuldade da anastomose aumenta o risco de deiscência de anastomose e estenose. A bigorna transoral inserido (Orvil ™; Covidien Mansfield, MA, EUA) na reconstrução Roux-en-Y é um procedimento cirúrgico tecnicamente viável e seguro, com as vantagens de menos tempo de operação, a reconstrução mais fácil, e morbidade aceitável [10]. O objetivo deste estudo é avaliar a viabilidade e segurança do uso do Orvil ™ para a anastomose Roux-en-Y-esophagojejunostomy em pacientes com adenocarcinoma gástrico proximal primário.
Métodos
Pacientes e materiais
de dezembro de 2010 a junho de 2011, 28 pacientes consecutivos com câncer gástrico recebeu LATG com um Roux-en-Y-esophagojejunostomy anastomosadas pela técnica da Orvil ™. Os critérios para inclusão no estudo são: (1) um diagnóstico pré-operatório clara do adenocarcinoma gástrico proximal primária deve ser feito; (2) o tumor não atravessa a junção gastroesofágico (JGE) ou invadir para o esôfago distal a 3 cm acima da JGE; (3) pré-operatório radiografia de tórax, ultra-sonografia abdominal e tomografia computadorizada de abdômen superior não mostram metástase para o fígado, pulmão ou no abdômen; (4) a gastrectomia radical com D2 linfonodo dissecção é realizado e diagnóstico patológico recomenda ressecção R0; e (5) o número de dissecção de linfonodos é maior ou igual a 15. Os critérios para exclusão do estudo são: (1) tumor que invade para o esôfago distal mais de 3 cm acima da JGE; (2) tumores T1 ou T4B; (3) metástases distantes durante a operação; (4) uma história de cirurgia abdominal alta; e (5) informações incompletas do diagnóstico patológico. Os pacientes foram acompanhados a cada 3 meses por funcionários do hospital dedicado de muitas formas diferentes, tais como serviços ambulatoriais, visitas pessoais, cartas e telefonemas. Os acompanhamentos de rotina constou de exame físico, exames laboratoriais (incluindo antígeno de carboidrato (CA) 19-9, CA72-4 e antigenlevels carcinoembrionário), radiografia de tórax, ultra-sonografia abdominopelvic ou tomografia computadorizada. Se os sintomas de disfagia foram relatados, um exame endoscópico adicional seria realizada o mais rapidamente possível. Todos os 28 pacientes foram acompanhados por 24 a 30 meses, eo prazo de acompanhamento foi de junho de 2013.
análise estatística
análise estatística foi realizada utilizando SPSS.v16.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).
procedimentos cirúrgicos
laparoscopia assistida gastrectomia total radical com D2 dissecção de linfonodos
O paciente foi colocado em decúbito dorsal com as pernas afastadas, após anestesia geral com intubação traqueal. Uma porta trocar 10 mm para o laparoscópio foi inserido abaixo do umbigo, e uma porta de trocar de 12 mm foi introduzido na linha axilar anterior esquerda 2 cm abaixo da margem costal como uma porta mão grande. Em seguida, uma porta de trocarte de 5 mm foi inserido na linha de meio-clavicular esquerda 2 cm acima do umbigo como uma porta do acessório, e uma outra porta de trocarte de 5 mm foi colocado no local contralateral. Um trocarte de 5 mm foi inserido na linha axilar anterior direita de 2 cm abaixo da margem costal para a exposição. O cirurgião estava no lado esquerdo do paciente, o assistente da direita, eo operador de câmara entre as pernas do paciente. O omento maior foi dividido ao meio a poção pela faca ultra-sônica (UltracisionHarmonic Scalpel; Johnson & Johnson, Cincinnati, EUA). Em seguida, a raiz da veia gastroepiplóica direita e artéria foram vascularizada, e fixada com o seu corte de origem. Depois de abrir o envelope do pâncreas e separando a membrana do pâncreas, o espaço pâncreas posterior na borda superior do pâncreas foi alcançado e o baço tronco vascular foi revelado. Tomando o tronco vascular explorado como ponto de partida, expusemos os ramos da artéria celíaca e cuidadosamente limpas as circundantes do tecido conjuntivo e gânglios linfáticos de gordura, dos vasos correspondentes. As técnicas cirúrgicas de baço preservando esplénica hilar dissecção do nódulo linfa foi semelhante à maneira como descrito por Lu e colaboradores [11]. gastrectomia total com dissecção dos linfonodos regionais (D2) foi realizada por laparoscopia. Após a dissecção dos linfonodos gástricos, o duodeno e esôfago foram cortadas por um grampeador automático inserido através de um trocarte do abdômen esquerdo.
Reconstrução do trato digestivo
A bigorna Orvil ™ foi aprovada transoral pelo anestesista experiente através do laringe para o coto esofágico grampeados. Um pequeno furo foi criado pela faca de ultra-sons na posição correspondente no coto esofágico grampeadas, e o tubo foi puxado para fora na cavidade abdominal através do orifício, até que o anel de borracha plástico branco foi totalmente revelada. O fio de ligação foi cortada e o tubo orogástrico foi desligado da bigorna, em seguida, o pico foi ligado à bigorna esofágica para criar uma anastomose esôfagojejunal. No processo de remoção do tubo a partir do lado da porta grande, em particular deve ser dada atenção para manter o tubo de tocar órgãos ou tecidos abdominais para prevenir a contaminação da cavidade abdominal (Figuras 1 e 2). Uma incisão longitudinal minilaparotômica 3 cm foi então feita na linha média ligeiramente caudal do processo xifóide da região epigástrica. Depois de um protetor ferida foi colocado, o estômago foi entregue para fora através da incisão para o exame patológico. O jejuno foi cortado em 15 cm de distância do ligamento de Treitz eo toco de jejuno proximal foi suturada. A 25-mm agrafador circular foi inserido no membro distai do jejuno e foi introduzido para dentro da cavidade abdominal após uma segunda pneumoperitoneu. O grampeador bigorna e circular estavam ligados e anastomose jejunostomy esôfago end-to-side foi realizada sob visão laparoscópica direta (Figuras 3 e 4). O toco do jejuno distal foi intracorpórea suturadas por Endo-GIA (Covidien, Mansfield, MA, EUA). Finalmente, um jejunojejunostomy lado-a-lado foi realizado para criar uma 45 cm de Roux-Y dos membros (Figura 5). irrigação abdominal foi realizada. Um tubo de drenagem foi colocado através do site do porto superior direito em torno da anastomose esopagojejunal e outro foi colocado através do site do porto superior esquerdo em torno da fossa do baço. A operação foi concluída até o encerramento de todas as feridas. Figura 1 Um pequeno furo foi criado por uma faca de ultra-sons na posição correspondente no coto esofágico agrafado.
Figura 2 O fio de ligação foi cortada e o tubo orogástrico seria desligado da bigorna de uma só vez.
Figura 3 A principal unidade do agrafador automatizado foi inserido a partir da extremidade aberta do jejuno levantado para passar através de um trocarte. A principal unidade do grampeador automatizada e jejuno levantou foram fixados com fio de seda. O jejuno levantada foi novamente conduzido no interior da cavidade abdominal.
Figura 4 O local da anastomose foi verificada na direção certa para garantir que não foi bom suprimento de sangue do esôfago e tensão-livre estoma anastomose.
Figura 5 A aberto final do jejuno levantada foi fechada com um agrafador automatizado inserido através de um trocarte da esquerda abdómen.
aprovação ética
comitê de Ética da Fujian hospitalar união aprovou este estudo retrospectivo. consentimento por escrito foi dado pelos pacientes para a sua informação a ser armazenada no banco de dados do hospital e usado para a pesquisa.
Resultados
Um total de 28 pacientes (idade 55 anos, faixa de 29 a 69 anos) que se submeteram LATG com Roux-en-Y reconstrução utilizado este método entre dezembro de 2010 e junho de 2011. Os dados demográficos, características clínicas e estadiamento patológico são apresentados na Tabela 1. O tempo médio de operação foi de 143 minutos (125 a 165 minutos) e perda de sangue média estimada foi de 70 ml (65 a 90 ml). margens proximal e distal foram negativos em todos os pacientes. Uma média de 36 nódulos linfáticos (23 a 65) foram dissecados a partir de cada amostra, com uma média de 1 (0-5) histologicamente nodos positivos. Não há falhas técnicas intra-operatório da anastomose ou mortes ocorreram. Dois pacientes (7%) que sofreram uma pneumonia por aspiração pós-operatória foram curados pelo tratamento conservador. A permanência hospitalar média foi de 9,6 dias (8 a 11 dias), incluindo os dois com complicações pós-operatórias. Todos os 28 pacientes estavam vivos sem recidiva (100%), com um período de acompanhamento médio de 28,6 meses (24 a 30 meses). Um sintoma de disfagia ocorreu em 1 (50%) de 2 pacientes, quando a 21-mm EEE (ponta a ponta grampeador Autosuture circular, Covidien, Mansfield, MA, EUA) grampeador foi utilizado e em 3 (12%) de 26 pacientes quando foi utilizado o grampeador EEE 25 mm. Sugeriu-se que todos os pacientes tomar um exame endoscópico o mais rapidamente possível, mas não foi detectada a evidência de estenose da anastomose. A Tabela 2 resume os results.Table 1 Características dos pacientes
Idade (anos), a média ± SD (intervalo)
55 ± 9,5 (29-69)
sexo (masculino: feminino)
19: 9
Tumor histologia (n,%)
Diferenciada
19 (68%)
indiferenciado
9 (32%)
localização do tumor (n,%)
junção gastroesofágico
21 (75%)
Fundus
7 (25%)
Patológica classificação estágio AJCC
I
10 (35,7%)
II
13 (46,4%)
III
5 (17,9%)
IV
0 (0%)
AJCC, o Comité Misto americana sobre o Câncer.
Tabela /dados perioperatórios 2 Operativos
O tempo médio de operação (minutos)
143 (125-165)
significa perda de sangue (ml)
70 (65-90)
Conversão para aberta
0
tempo para o primeiro flato (dias)
2,5 (2,2-2,9)
Hora de retomada da ingestão oral (dias)
4,1 (3,0-5,0)
número médio dos gânglios linfáticos
36,4 (23-65)
número médio de linfonodos positivos
1 (0-5)
mediana do tempo de estadia
9,6 (8-11)
Discussão
Os meios de reconstrução do trato gastrointestinal após LATG ainda permanecem controversos [12-16]. Porque há menos complicações pós-operatórias e refluxo após a gastrectomia total, e porque não há melhor estado nutricional e do peso corporal ideal pode ser mantida, a anastomose esôfagojejunal Roux-en-Y após LATG tem sido amplamente utilizada, com as características de facilidade de uso e velocidade [17, 18]. Pequenas reconstrução assistidos-incisão do tracto digestivo é um método que arrasta os intestinos exigida no exterior da cavidade abdominal, e, em seguida, completa a reconstrução extracorporalmente ou lugares de grampeamento através da incisão. Ele reduz a taxa de funcionamento significativamente, e a anastomose é seguro e confiável, o que faz com que seja amplamente utilizado hoje em dia. No entanto, devido a restrições visuais, é difícil para completar a anastomose em pacientes obesos ou homens com uma medida abdominal profunda usando pequenas incisões. A colocação do batente agrafador é uma das características limitadoras de LATG. A técnica de usar o dispositivo Orvil ™ para LATG anastomose foi descrita pela primeira vez por Jeong e Park em 2009 [19]. Ele superou com sucesso as dificuldades de colocação de bigorna, e foi rápida e confiável [19]. Mais recentemente, Kunisaki e colaboradores [10] descreveram a eficácia clínica de curto prazo do cancro gástrico utilizando reconstrução do tracto digestivo após LATG convencional em comparação com o que depois Orvil ™ -assisted reconstrução, que revelou o tempo médio de operação e a perda de sangue do último para ser de 64,5 minutos e 68,9 ml, respectivamente. Nossos dados mostram um tempo de operação média semelhante e perda de sangue média. Em comparação com a reconstrução laparoscópica convencional utilizando pequenas incisões, a aplicação do dispositivo Orvil ™ reduz a dificuldade de reconstrução do tracto digestivo, e encurta o tempo de operação e de pós-operatório estadia hospitalar [20]. Portanto, é possível reconstruir o tracto digestivo com a utilização do dispositivo Orvil ™.
Apesar de o tempo de operação reduzido utilizando o dispositivo Orvil ™, as complicações relacionadas com a reconstrução do tracto digestivo ainda permanecem. fístula esôfagojejunal e estenose estão associados a uma mortalidade considerável. Nós relatamos um nível aceitável de complicações, e apenas 2 dos 28 pacientes sofreram infecção pulmonar; as causas podem incluir fumar a longo prazo e problemas de saúde geral. taxas de fuga e estenose descritos de anastomose circular de grampo de ponta-a-lado com Orvil ™ após LATG variaram de 0 a 16,7% e de 0 a 33,3%, respectivamente (Tabela 3). Este estudo não mostrou nenhuma ocorrência de fístula e estenose com exceção de quatro casos com sintomas de disfagia. As razões para estes casos podem ser: cortando o esofágico inferior antes de anastomose; operando in situ
evitado lesão da mucosa por tração excessiva no esôfago; e reduziu riscos de vazamento da anastomose. Tivemos uma visão mais ampla para realizar anastomose esôfagojejunal sob a visão direta de um laparoscópio para que possamos observar o estoma de muitos ângulos e encontrar a fraqueza, a fim de repará-los no tempo. Na medida do possível, utilizou-se um agrafador EEE 25 mm na maior parte dos casos porque a utilização da 21-mm DST-EEE faz com estenose da anastomose, a uma taxa mais elevada [21] 3 .table Relevante relatados resultados de circular extremidade-a-lado anastomose grampo com Orvil ™
Autor
Ano
técnica de gastrectomia
Número
IMC (kg /m2)
Mortalidade (%)
EJ taxa de vazamento (%)
EJ taxa de estenose (%)
Jeong e Parque [19].
2009 | TLTG
16
23.0a
0
0
0
Sakuramoto et al.
[22].
2010
LATG
26
24.0b
0
0
3,8
Kachikwu et al.
[23].
2011 | TLTG
16
24.9a
0
0
18,8
Kunisaki et al.
[10].
2011 | LATG
30
23.0b
3,3
3,3
N /R
Marangoni et al.
[24].
2012 | TLTG
13
7,7
0
N /R
N /R
Shim et al.
[25].
2012 | TLTG
12
24.3b
0
16,7
33,3
Liao et al.
[ ,,,0],26].
2013
LATG
19
21.2b
0
0,5
0,5
Zuiki et al.
[21].
2013
LATG
52
21.6b
0
1,9
21
Chong-Wei et al.
[27].
2013
TLTG
16
N /R
0
0
N /R
Lafemina et al.
[28].
2013
TLTG
17
27.1a
0
5,9
5,9
aMedian.bMean. IMC, índice de massa corporal; EJ, esôfagojejunal; N /R, não publicado; LATG, por laparoscopia assistida gastrectomia total; TLTG, totalmente laparoscópica gastrectomia total.
Além disso, devido ao fechamento do esófago inferior, a cavidade abdominal, a poluição causada por digestivo juicescan ser evitada, o que reduz a incidência de infecção abdominal. Além disso, sem a inserção da bigorna através da cavidade abdominal, bolsa-corda de sutura do coto esofágico oferece mais conveniência para a anastomose e um local de corte superior que garante margem incisal proximal o suficiente. Nos 28 pacientes em que o câncer gástrico foi localizados na cárdia e fundo de olho, os tumores foram completamente ressecado e margens negativas foram adquiridos. Não houve recorrência e metástase, nestes casos, através de follow-up. Portanto, acreditamos que é seguro para reconstruir o trato digestivo após LATG usando o dispositivo Orvil ™ porque não aumentar o risco de complicações cirúrgicas e recorrência.
Percebemos que devemos prestar atenção aos seguintes pontos durante o aplicação do dispositivo Orvil ™ para ajudar a reconstrução do trato digestivo após gastrectomia total. (1) A inserção do cateter Orvil ™ grampear bigorna requer a cooperação de um anestesista experiente que esteja familiarizado com a anatomia de esôfago. lubrificação suficiente é necessário, antes da colocação, e deve ser confirmado que a superfície esférica da bigorna está virado para o sentido de paladar do paciente quando da inserção do cateter. Com a ajuda do laringoscopio e levantando a parte de trás do pescoço que pode tornar o maxilar inferior perto do esterno, ou evacuar a gasbag do tubo endotraqueal para facilitar a passagem do batente para o esófago. Todo o processo de posicionamento deve ser suave e lenta, e a força não deve ser utilizado em caso de resistência para evitar danos no revestimento esofágico [29]. (2) O conteúdo do estômago e esôfago deve ser drenado antes de transecção esofágica e os órgãos abdominais não deve ser tocado durante a recuperação do tubo estômago. A principal trocar furo operacional deve ser substituído para evitar a infecção abdominal. (3) A agulha de punção agrafador deve ser paralelo ao centro da haste de bigorna. O aplicador de clipe pode ser substituído por um aplicador de agrafo-Hem-O Lok para prender a haste central batente, a fim de aumentar o poder de aderência. Um clique no correspondência correta pode ser ouvido e sentido, enquanto o círculo laranja no grampeamento deve ser completamente coberto. (4) A direcção da alça de jejuno distal deve ficar claro, a fim de evitar Roux alça jejunal inversão. Excesso de empurrar do intestino distal deve ser evitada durante a harmonização da agulha de punção e a haste central da bigorna, de modo a impedir a falha de anastomose causada por dano intestinal. O coto esofágico após anastomose não pode ser completamente embutido dentro do estorna, mas isto não influencia a qualidade da anastomose e não há necessidade de incorporar o estoma mais uma vez.
Conclusões
Aplicação do sistema de entrega de bigorna transoral em Roux -en Y-reconstrução é um procedimento cirúrgico viável para LATG. Com a manipulação cuidadosa e habilidades de operação proficiente, o procedimento pode ser realizado com segurança com morbidade e mortalidade aceitável.
Consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir do paciente para a publicação deste relatório e quaisquer imagens que o acompanham.
Abreviações
CA:
antígeno de carboidrato
EEE:
ponta a ponta grampeador Autosuture circular
EGC:
câncer gástrico precoce
JGE:
junção gastroesofágico
LAPG:
laparoscopia assistida proximal gastrectomia

LATG:.
laparoscopia assistida gastrectomia total
Declarações
Agradecimentos
Agradecemos o Escritório de Acompanhamento estabelecido pelo Departamento de gástrico cirurgia, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, província de Fujian, na China.
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os autores declaram que não têm interesses conflitantes. contribuições
dos autores
JWX e CMH conceberam o estudo, analisou os dados e elaboradas do manuscrito. CHZ ajudou a rever o manuscrito crítica do conteúdo intelectual. PL, JBW, JXL e LJ ajudou a coletar dados e projetar o estudo. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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