Een veilige anastomose techniek van het gebruik van de transoraal ingebracht aambeeld (Orvil ™) in Roux-en-Y reconstructie na-laparoscopie geassisteerde totale gastrectomie voor proximale kwaadaardige tumoren van de stomach

Een veilige anastomose techniek van het gebruik van de transoraal ingebracht aambeeld (Orvil ™) in Roux -en-Y wederopbouw na-laparoscopie geassisteerde totale gastrectomie voor proximale kwaadaardige tumoren van de maag
Abstract achtergrond
Om de veiligheid en de haalbaarheid van de transoraal ingebracht aambeeld (Orvil ™) in-laparoscopie bijgestaan ​​totale gastrectomie verkennen voor maagkanker.
Methods
van december 2010 tot juni 2011, in totaal 28 patiënten ondergingen een laparoscopie-geassisteerde totale gastrectomie met een Roux-en-Y-esophagojejunostomy anastomose met Orvil ™. Peri-operatieve behandelingen, intra-operatieve data, postoperatieve complicaties en het ziekenhuis duur van het verblijf werden geëvalueerd.
Resultaten
Er waren geen bekeringen tot de open gastrectomie. De gemiddelde operatietijd was 143 minuten en de gemiddelde bloedverlies was 70 ml. Patiënten weer een oraal vloeibaar dieet op postoperatieve dag 4 tot 5. Twee patiënten (7%) die postoperatieve aspiratiepneumonie geleden werden uitgehard door conservatieve behandeling. De mediane ziekenhuis verblijfsduur was 9,6 dagen (8-11 dagen), zonder inhospital sterfte. De mediane follow-up tijd was 14,8 maanden (12 tot 18 maanden), en postoperatieve endoscopisch onderzoek toonde geen anastomose stenose bij patiënten met dysfagie hadden.
Conclusie
Het gebruik van de Orvil ™ is technisch haalbaar en relatief veilig voor Roux-en-Y reconstructie na-laparoscopie bijgestaan ​​totale gastrectomie.
Sleutelwoorden
laparoscopische chirurgie Totaal gastrectomy Roux-en-Y Esophagojejunostomy Maag gezwellen Achtergrond
Vele studies hebben de voordelen van laparoscopie bijgestaan ​​gastrectomy ten opzichte van conventionele geopend aangetoond gastrectomie, waaronder lagere chirurgische invasiviteit, minder bloedverlies, minder postoperatieve pijn, meer opgehaalde lymfeklieren, eerder postoperatief herstel, en bevredigende overleving op lange termijn [1-3]. -Laparoscopie bijgestaan ​​distale gastrectomie blijkt een veilig en haalbaar procedure bij de behandeling van zowel de vroege maagkanker (EGC) en gevorderde maagkanker, die beide gevestigd in de middelste en onderste derde deel van de maag [4-6]. Voor het behandelen proximale EGC-laparoscopisch geassisteerde proximale gastrectomie (LAPG) is aanvaardbaar voor behalve een verhoogd risico refluxsymptomen [7], terwijl voor de behandeling van gastrische cardia kanker-laparoscopisch geassisteerde totale gastrectomie (LATG) wordt populairder dan LAPG verschuldigd een lager reflux oesofagitis, en het lijkt een rationele keuze proximale maagkanker diepere invasie [8, 9].
vanwege een smalle werkvenster bestaan ​​er technische problemen tijdens extracorporale esophagojejunostomy door middel minilaparotomy. Bij obese patiënten, is aambeeld inbrengen uitgegroeid tot een moeilijk probleem, zelfs voor de ervaren chirurg in esophagojejunostomy na LATG. De moeilijkheid van de anastomose verhoogt het risico op naadlekkage en stenose. De transoraal geplaatst aambeeld (Orvil ™; Covidien Mansfield, MA, USA) in Roux-en-Y reconstructie is een technisch haalbaar en veilig chirurgische ingreep met de voordelen van minder bedrijfstijd, makkelijker wederopbouw, en aanvaardbare morbiditeit [10]. Het doel van deze studie is om de haalbaarheid en de veiligheid van het gebruik van de Orvil ™ voor de Roux-en-Y-esophagojejunostomy anastomose bij patiënten met primaire proximale adenocarcinoom van de maag te beoordelen.
Methoden
Patiënten en materialen
van december 2010 tot juni 2011, 28 opeenvolgende patiënten met maagkanker ontving LATG met een Roux-en-Y-esophagojejunostomy anastomose door de techniek van Orvil ™. Criteria voor opname in het onderzoek zijn: (1) een duidelijke preoperatieve diagnose van de primaire proximale adenocarcinoom van de maag moet worden gedaan; (2) de tumor gaat niet door de gastro-oesofageale overgang (GEJ) of binnen te dringen in de distale slokdarm binnen 3 cm boven de GEJ; (3) preoperatieve röntgenfoto van de borst, abdominale echografie en bovenbuik CT-scan vertonen geen metastasen op afstand naar de lever, longen of de buik; (4) de radicale gastrectomie met D2 lymfklierdissectie wordt uitgevoerd en pathologische diagnose raadt R0 resectie; en (5) het aantal lymfeklierdissectie groter dan of gelijk aan 15 Criteria voor uitsluiting van de studie: (1) tumorcellen die binnendringt in de distale slokdarm meer dan 3 cm boven de GEJ; (2) T1 of T4b tumoren; (3) metastasen op afstand tijdens de operatie; (4) een geschiedenis van de bovenbuik chirurgie; en (5) onvolledige informatie van de pathologische diagnose. De patiënten werden gevolgd om de 3 maanden door toegewijde personeel van het ziekenhuis op veel verschillende manieren, zoals ambulante diensten, persoonlijke bezoeken, brieven en telefoontjes. De routine follow-up bestond uit lichamelijk onderzoek, laboratoriumtests (met inbegrip van koolhydraten antigeen (CA) 19-9, CA72-4 en carcino antigenlevels), borst radiografie, abdominopelvic echografie of computertomografie. Als dysfagie symptomen werden gerapporteerd, extra endoscopisch onderzoek worden zo snel mogelijk uitgevoerd. Alle 28 patiënten werden gedurende 24 tot 30 maanden, en de deadline van de follow-up was juni 2013.
Statistische analyse
Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS.v16.0 voor Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
chirurgische procedures
Laparoscopy-geassisteerde radicale totale gastrectomie met D2 lymfklierdissectie
De patiënt werd geplaatst in een liggende positie met de benen uit elkaar na de algemene anesthesie met tracheale intubatie. onder de navel was een 10-mm trocar poort voor de laparoscoop geplaatst, en een 12-mm trocar poort werd geïntroduceerd in de linker anterieure axillaire lijn 2 cm onder de ribbenboog als een belangrijke kant-poort. Vervolgens werd een 5 mm trocar poort ingebracht in de linker mid-claviculaire lijn 2 cm boven de navel als accessoire poort en een 5 mm trocar poort is geplaatst aan de contralaterale plaats. Een 5-mm trocar werd ingevoegd in de rechter anterieure axillaire lijn 2 cm onder de ribbenboog voor de belichting. De chirurg stond aan de linkerkant van de patiënt, de assistent aan de rechterkant, en de camera operator tussen de benen van de patiënt. Het omentum majus verdeeld in het midden drank door ultrasoon mes (UltracisionHarmonic Scalpel; Johnson & Johnson, Cincinnati, USA). Dan is de wortel van de juiste gastro ader en slagader waren doorbloed, en vastgeklemd met zijn oorsprong snijden. Na opening van de alvleesklier scheiden envelop en het membraan van de pancreas, is het achterste alvleesklier ruimte aan de bovenrand van de pancreas bereikt en de milt vasculaire stam geopenbaard. Van vasculaire stam onderzocht als uitgangspunt, we blootgestelde takken van de coeliakie slagader en grondig gereinigd het omringende vet, bindweefsel en lymfeknopen van de overeenkomstige vaten. De chirurgische techniek van de milt behoud milt hilar lymfeklierdissectie was vergelijkbaar met de door Lu en collega's [11] manier. Totale gastrectomie met regionale lymfeklierdissectie (D2) werd laparoscopisch uitgevoerd. Na dissectie van de maag lymfeklieren werden de twaalfvingerige darm en de slokdarm afgesneden door een geautomatiseerde nietmachine ingebracht via een trocar van de linker onderbuik.
Spijsverteringskanaal reconstructie
Orvil ™ aambeeld transoraal werd aangenomen door de ervaren anesthesist via de strottenhoofd de geniete slokdarm stomp. Een klein gat werd gemaakt door de ultrasone mes op de overeenkomstige positie in de geniete slokdarm stomp, en de buis werd uitgetrokken in de buikholte door het gat tot het witte plastic rubberen ring volledig werd geopenbaard. De rode draad werd gesneden en de orogastric buis werd losgekoppeld van het aambeeld, daarna werd de spike verbonden met de slokdarm aambeeld om een ​​esophagojejunal anastomose te maken. In het proces van het verwijderen van de buis van de grote kant-poort, moet bijzondere aandacht worden besteed aan het houden van de buis van het aanraken van de buik organen of weefsels om besmetting van de buikholte (figuren 1 en 2) te voorkomen. Een 3-cm longitudinale minilaparotomy incisie werd vervolgens gemaakt op de middellijn iets staart uit het ensiform proces van de epigastrische regio. Na een wond beschermer was geplaatst, werd de maag geleverd via de incisie voor pathologisch onderzoek. Het jejunum werd afgesneden op 15 cm afstand van het ligament van Treitz en de stomp van proximale jejunum werd gehecht. Een 25-mm circulaire stapler werd ingebracht in het distale onderdeel van het jejunum en is ingebracht in de buikholte na een tweede pneumoperitoneum. Het aambeeld en circulaire nietmachine zijn verbonden en end-to-side anastomose oesofageale jejunostomie werd uitgevoerd onder direct laparoscopische weergeven (figuren 3 en 4). De stronk van distale jejunum werd intracorporeally gehecht door Endo-GIA (Covidien, Mansfield, MA, USA). Tenslotte werd een side-to-side jejunojejunostomy uitgevoerd om een ​​45-cm Roux-en-Y been (figuur 5) te creëren. Abdominale irrigatie werd uitgevoerd. Een drainage buis werd geplaatst door de rechter bovenste poort terrein rond de esopagojejunal anastomose en een ander werd geplaatst door middel van de linker poort terrein rondom de milt fossa. Voltooiing van de operatie door het sluiten van wonden. Figuur 1 Een klein gaatje is gemaakt door ultrasone mes op de overeenkomstige positie in de geniete slokdarm stomp.
Figuur 2 De rode draad werd gesneden en de orogastric buis worden losgekoppeld van het aambeeld tegelijk.
Figuur 3 De hoofdeenheid van het automatische nietmachine werd uit het open einde van de opgeheven jejunum ingebracht via een trocar te passen. De belangrijkste eenheid van de automatische nietmachine en de opgeheven jejunum werden vastgemaakt met zijden draad. De tilde jejunum werd opnieuw geleid binnen de buikholte.
Figuur 4 de anastomose site is gecontroleerd in de juiste richting om ervoor te zorgen dat er goede doorbloeding van de slokdarm en de spanning-vrij anastomotische stoma.
Figuur 5 De open einde van de opgeheven jejunum werd afgesloten met een automatische nietmachine ingebracht via een trocar van de linker onderbuik.
ethische goedkeuring
ethische commissie van Fujian vereniging ziekenhuis keurde deze retrospectieve studie. Schriftelijke toestemming werd gegeven door de patiënten hun gegevens worden opgeslagen in de database en ziekenhuis voor onderzoek.

Resultaten Een totaal van 28 patiënten (gemiddelde leeftijd 55 jaar, spreiding 29-69 jaar) die LATG ondergingen met Roux-en-Y reconstructie deze methode tussen december 2010 en juni 2011. Demografische gegevens, klinische en pathologische kenmerken staging worden getoond in Tabel 1. De gemiddelde operatietijd was 143 minuten (125-165 minuten) en geschatte mediane bloedverlies was 70 ml (65 tot 90 ml). Proximale en distale marges negatief bij alle patiënten. Een gemiddelde van 36 lymfeklieren (23-65) werden uitgesneden uit elk monster, met een mediaan van 1 (0-5) histologisch positieve klieren. Geen intra-operatieve technische storingen van de anastomose of sterfgevallen voorgedaan. Twee patiënten (7%) die een postoperatieve aspiratiepneumonie geleden werden uitgehard door conservatieve behandeling. De mediane opnameduur was 9,6 dagen (8-11 dagen) waaronder de twee postoperatieve complicaties. Alle 28 patiënten in leven zonder recidief (100%) met een mediane follow-up van 28,6 maanden (24 tot 30 maanden). Een symptoom van dysfagie trad in 1 (50%) van 2 patiënten waarbij de 21-mm EER (einde zelfhechtende cirkelvormig nietapparaat beëindigen Covidien, Mansfield, MA, USA) nietmachine gebruikt en in 3 (12%) van 26 patiënten waarbij de 25-mm EER nietmachine werd gebruikt. Er werd gesuggereerd dat alle patiënten nemen een endoscopisch onderzoek zo spoedig mogelijk, maar het bewijs van anastomotisch stenose is niet gedetecteerd. Tabel 2 geeft een overzicht van de results.Table 1 Patient kenmerken
Leeftijd (jaar), gemiddelde ± SD (bereik)
55 ± 9,5 (29-69)
Geslacht (man: vrouw)
19: 9
Tumor histologie (n,%)
Gedifferentieerde
19 (68%)
ongedifferentieerde
9 (32%)
Tumor locatie (n,%)
Gastro-knooppunt
21 (75%)
Fundus
7 (25%)
Pathologische stadium AJCC indeling
I
10 (35,7%)
II
13 (46,4%)
III
5 (17,9%)
IV
0 (0%)
AJCC, Gemengd Comité American On Cancer.
Tabel 2 Operative /PO-data
gemiddelde gebruiksduur (minuten)
143 (125-165)
gemiddelde bloedverlies (ml)
70 (65-90)
Conversie naar geopend
0
Tijdsduur tot de eerste flatus (dagen)
2,5 (2,2-2,9)
Tijd om hervatting van orale inname (dagen)
4,1 (3,0-5,0)
Gemiddeld aantal van de lymfeklieren
36,4 (23-65)
Gemiddeld aantal positieve klieren
1 (0-5)
mediane verblijfsduur
9,6 (8-11)
Discussie
De middelen van het maagdarmkanaal de wederopbouw na LATG nog steeds controversieel [12-16]. Omdat er minder postoperatieve complicaties en reflux na totale gastrectomie, en omdat er een betere voedingstoestand en het ideale lichaamsgewicht worden gehandhaafd, heeft de Roux-en-Y esophagojejunal anastomose na LATG veel gebruikt, met de kenmerken van gemak het gebruik en de snelheid [17, 18]. Kleine incisie geholpen reconstructie van het spijsverteringskanaal is een methode die de vereiste darmen buiten de buikholte sleept, en voltooit de reconstructie extracorporaal of plaatsen nieten door de incisie. Het vermindert de werking kosten aanzienlijk en de anastomose veilig en betrouwbaar, waardoor zij op grote schaal tegenwoordig gebruikt. Vanwege visuele beperkingen, is het moeilijk om anastomose bij obese patiënten of mannen compleet met een diepe buik mate gebruik van kleine incisies. De plaatsing van de nietaanslag is één van de beperkende kenmerken van LATG. De techniek van het gebruik van het Orvil ™ inrichting voor anastomose LATG werd eerst beschreven door Jeong en Park 2009 [19]. Het succes overwon de moeilijkheden van het aambeeld plaatsing, en was snel en betrouwbaar [19]. Recenter Kunisaki en collega's [10] meldde de korte termijn klinische werkzaamheid van maagkanker met gebruikelijke spijsverteringskanaal wederopbouw na LATG vergeleken met die na de Orvil ™ bijgestane reconstructie, waarbij de gemiddelde bedrijfstijd en bloedverlies laatstgenoemde geopenbaard is 64,5 minuten en 68,9 ml. Onze gegevens tonen een vergelijkbaar gemiddelde operatie en gemiddelde bloedverlies. Vergeleken met de conventionele laparoscopie ondersteunende reconstructie door kleine insnijdingen, de toepassing van het Orvil ™ apparaat vermindert de moeilijkheid van reconstructie van het spijsverteringskanaal, en verkort de bedrijfstijd en postoperatieve opnameduur [20]. Daarom is het mogelijk om het spijsverteringskanaal met behulp van de Orvil ™ -apparaat reconstrueren.
Ondanks de verkorte bedrijfstijd met de Orvil ™ -apparaat, het spijsverteringskanaal-reconstructie complicaties nog steeds. Esophagojejunal anastomotisch lek en de stenose worden geassocieerd met een aanzienlijke sterfte. We meldden een aanvaardbaar complicaties, en slechts 2 van de 28 patiënten hadden longinfectie; de oorzaken kunnen zijn op lange termijn roken en algemene slechte gezondheid. Gerapporteerde lekkage en stenose tarieven van end-to-side anastomose met cirkelvormige nietje Orvil ™ na LATG varieerde 0-16,7% en 0 tot 33,3%, respectievelijk (tabel 3). Deze studie toonde geen optreden van anastomotisch lek en stenose, behalve voor vier gevallen met een symptoom van dysfagie. De redenen voor deze gevallen kunnen zijn: het afsnijden van de onderste esophagus voor anastomose, die in situ
vermeden mucosale schade door overmatige trekkracht op de slokdarm; en vermindering van het risico van naadlekkage. We hadden een bredere visie om esophagojejunal anastomose uit te voeren onder de directe aanblik van een laparoscoop, zodat we de stoma vanuit verschillende invalshoeken kan observeren en vind de zwakte om ze te herstellen in de tijd. Voor zover mogelijk, gebruikten we een 25-mm EER nietmachine meestal omdat het gebruik van de 21-mm DST-EER veroorzaakt anastomose stenose in een hoger tempo [21] .table 3 Relevant gerapporteerde resultaten van end-to-side cirkelvormige nietje anastomose met Orvil ™
Auteur
Jaar
Gastrectomie techniek
Aantal
BMI (kg /m2)
Sterfte (%)
EJ lekkage (%)
EJ stenose tarief (%)
Jeong en Park [19].
2009
TLTG
16
23.0a
0
0
0
Sakuramoto et al.
[22].
2010
LATG
26
24.0b
0
0
3,8
Kachikwu et al.
[23].
2011
TLTG
16
24.9a
0
0
18.8
Kunisaki et al.
[10].
2011
LATG
30
23.0b
3,3
3,3
N /R
Marangoni et al.
[24].
2012 | TLTG
13
N /R
7,7
0
N /R
Shim et al.
[25].
2012 | TLTG
12
24.3b
0
16,7
33,3
Liao et al.
[ ,,,0],26].
2013 | LATG
19
21.2b
0
0.5
0.5
Zuiki et al.
[21].
2013
LATG
52
21.6b
0
1.9
21
Chong Wei et al.
[27].
2013 | TLTG
16
N /R
0
0
N /R
Lafemina et al.
[28].
2013 | TLTG
17
27.1a
0
5.9
5.9
aMedian.bMean. BMI, body mass index; EJ, esophagojejunal; N /R, niet gemeld; LATG, laparoscopisch geassisteerde totale gastrectomie; TLTG, totaal laparoscopische totale gastrectomie.
Mede vanwege de afsluiting van de slokdarm, juicescan de buikholte verontreiniging door digestieve worden vermeden, waarbij de incidentie van abdominale infecties vermindert. Bovendien, zonder invoeging van het aambeeld door de buikholte, purse-string hechting van de slokdarm stomp biedt meer gemak voor anastomose en een hogere cut site die genoeg proximale incisal marge garandeert. Bij de 28 patiënten die maagkanker was gevestigd in de cardia en fundus, waren de tumoren volledig weggesneden en negatieve marges werden verworven. Er was geen recidief en metastase in deze gevallen door middel van follow-up. Daarom geloven wij dat het veilig is om het spijsverteringskanaal na LATG te reconstrueren met behulp van de Orvil ™ apparaat, omdat het niet het risico van chirurgische complicaties en herhaling te verhogen.
We realiseren ons dat we aandacht tijdens het moet besteden aan de volgende punten toepassing van de Orvil ™ apparaat om spijsverteringskanaal de wederopbouw na een totale gastrectomie. (1) Het inbrengen van de Orvil ™ katheter nieten aambeeld vereist de medewerking van een ervaren anesthesist die bekend is met oesofageale anatomie. Voldoende smering nodig voor de plaatsing, en het moet worden bevestigd dat het bolvormige oppervlak van het aambeeld in de rijrichting gericht mond van de patiënt bij het inbrengen van de katheter. Met behulp van de laryngoscoop en opheffing van de achterkant van de nek kunnen we de onderkaak dichtbij het borstbeen maken of evacueren gasbag van de endotracheale buis voor de doorgang van het aambeeld in de slokdarm te vergemakkelijken. Het hele plaatsingsproces moet voorzichtig en traag en geldende niet bij resistentie worden gebruikt om schade aan de slokdarm voering [29] te voorkomen. (2) De inhoud van de maag en de slokdarm moet worden afgevoerd voordat esophageal doorsnijding en de buikorganen mogen tijdens het ophalen van de maagsonde worden aangeraakt. De belangrijkste operationele boring trocar moeten worden vervangen om de buik infectie te voorkomen. (3) De nietmachine punctienaald parallel met het midden van het aambeeld roede. De klemaanbrenger kan worden vervangen door een Hem-o-lok klemaanbrengeenheid het aambeeld centrumstaaf klemmen om de kracht grip verhogen. Een klik op de juiste matching kan worden gehoord en gevoeld, terwijl de oranje cirkel op de nieten volledig moeten worden gedekt. (4) De richting van het distale jejunale lus moet duidelijk worden gemaakt om te Roux jejunale lus voorkomen omkeren. Overmatig duwen van het distale darm tijdens de koppeling van de punctienaald en het aambeeld centrale as worden vermeden om anastomose storing veroorzaakt door intestinale schade te voorkomen. De slokdarm na stomp anastomose kan niet volledig worden ingebed in de stoma, maar dit heeft geen invloed op de anastomose kwaliteit en er is geen noodzaak om de stoma weer insluiten.
Conclusies
Toepassing van de transoral aambeeld afgiftesysteem in Roux -en-Y reconstructie haalbaar chirurgische procedure LATG. Met een zorgvuldige manipulatie en ervaren bediening vaardigheden, kan de procedure veilig kan worden uitgevoerd met een acceptabele morbiditeit en mortaliteit.
Toestemming
schriftelijke toestemming is verkregen van de patiënt voor de publicatie van dit verslag en eventuele begeleidende beelden.
Afkortingen
Californië:
Koolhydraten antigeen
EER:
begin tot eind zelfhechten circulaire nietmachine
EGC:
Vroege maagkanker
GEJ:
gastro-oesofageale overgang
LAPG:
Laparoscopy ondersteunde proximale gastrectomy

LATG:.
Laparoscopy-geassisteerde totale gastrectomie
verklaringen
Dankwoord
Wij danken de follow-up Office opgericht door het ministerie van Gastric chirurgie, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, Fujian Province, China.
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 12957_2013_1445_MOESM2_ESM.tif Authors' 12957_2013_1445_MOESM1_ESM.tif Auteurs originele bestand voor 'originele bestand voor figuur 3 12957_2013_1445_MOESM4_ESM.tif Authors' figuur 2 12957_2013_1445_MOESM3_ESM.tif Auteurs originele bestand voor figuur 4 originele bestand 12957_2013_1445_MOESM5_ESM.tif Authors 'voor figuur 5 tegenstrijdige belangen Ondernemingen de auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen. bijdragen
Authors '
JWX en CMH bedacht de studie, de gegevens geanalyseerd en de opstellers van het manuscript. CHZ geholpen herziening van het manuscript kritisch voor belangrijke intellectuele inhoud. PL, JBW, JXL en LJ hielp verzamelen van gegevens en het ontwerp van de studie. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Azijnzuur-indigokarmijn chromoscopie voor de afbakening van de vroege maagkanker: zijn nut volgens histologische soort
• Betekenis van occulte neoplastische cellen op tumormetastase: een case report van maagkanker