Una técnica de anastomosis segura de utilizar el yunque por vía transoral insertada (Orvil ™) en la reconstrucción de Roux-en-Y después de una gastrectomía total laparoscópica asistida por tumores malignos proximales del stomach

Una técnica de anastomosis segura de utilizar el yunque por vía transoral insertada (Orvil ™) en Roux -en-y la reconstrucción después de una gastrectomía total laparoscópica asistida por tumores malignos del estómago proximal
Resumen Antecedentes
para explorar la seguridad y la viabilidad del yunque por vía transoral insertada (Orvil ™) en una gastrectomía total laparoscópica asistida para el cáncer gástrico.
Métodos
entre diciembre de 2010 junio de 2011, un total de 28 pacientes fueron sometidos a una gastrectomía total-laparoscopia asistida con una anastomosis Roux-en-Y-esofagoyeyunostomía con Orvil ™. Se evaluaron los tratamientos perioperatorias, datos intraoperatorios, complicaciones postoperatorias y la duración de la estancia hospitalaria.
: Resultados de la No hubo conversiones a la gastrectomía abierta. El tiempo de operación promedio fue de 143 minutos y la pérdida sanguínea media fue de 70 ml. Los pacientes reanudaron una dieta líquida oral los días postoperatorios 4 a 5. Dos pacientes (7%) que sufrieron neumonía por aspiración postoperatoria fueron curados mediante tratamiento conservador. La duración media de la estancia hospitalaria fue de 9,6 días (de 8 a 11 días), sin mortalidad intrahospitalaria. El tiempo medio de seguimiento fue de 14,8 meses (12 a 18 meses), y una endoscopia postoperatoria no reveló estenosis de la anastomosis en los pacientes con disfagia.
Conclusión comentario El uso de la Orvil ™ es técnicamente factible y relativamente seguro para Roux-en-Y la reconstrucción después de una gastrectomía total laparoscópica asistida.
Palabras clave
la cirugía laparoscópica gastrectomía total Roux-en-Y Esófago neoplasias del estómago fondo
Muchos estudios han demostrado las ventajas de la gastrectomía asistida por laparoscopia más abierta convencional gastrectomía, incluyendo la invasividad reducida quirúrgica, menor pérdida de sangre, menos dolor postoperatorio, los ganglios linfáticos más recuperada, la recuperación postoperatoria anterior, y satisfactorio supervivencia a largo plazo [1-3]. gastrectomía distal asistida por laparoscopia muestra un procedimiento seguro y viable en el tratamiento de cáncer temprano tanto gástrica (EGC) y el cáncer gástrico avanzado, ambos situados en el tercio medio e inferior del estómago [4-6]. Para el tratamiento de EGC proximal, la laparoscopia asistida por gastrectomía proximal (LAPG) es un método aceptable excepto por un mayor riesgo de síntomas de reflujo [7], mientras que para el tratamiento de cáncer de cardias gástrico, gastrectomía total asistida por laparoscopia (LATG) se convierte en más popular que LAPG debido a una tasa más baja de la esofagitis de reflujo, y que parece ser una elección racional para el cáncer gástrico proximal con la invasión más profunda [8, 9].
Sin embargo, debido a una ventana de operación estrecho, existen algunas dificultades técnicas en el curso de esofagoyeyunostomía extracorpórea a través de la minilaparotomía. En pacientes obesos, la inserción del yunque se ha convertido en un problema difícil incluso para el cirujano con experiencia en esofagoyeyunostomía después LATG. La dificultad de la anastomosis aumenta el riesgo de fuga anastomótica y estenosis. El yunque se inserta por vía transoral (Orvil ™; Covidien Mansfield, MA, EE.UU.) en la reconstrucción de Roux-en-Y es un procedimiento quirúrgico técnicamente factible y seguro con las ventajas de la operación menos tiempo, más fácil la reconstrucción, y la morbilidad aceptable [10]. El propósito de este estudio es evaluar la factibilidad y seguridad de la utilización de la Orvil ™ para la anastomosis de Roux-en-Y-esofagoyeyunostomía en pacientes con adenocarcinoma gástrico proximal primaria.
Métodos Pacientes y materiales

entre diciembre de 2010 junio de 2011, 28 pacientes consecutivos con cáncer gástrico recibieron LATG con un Roux-en-Y-esofagoyeyunostomía anastomosa por la técnica de Orvil ™. Los criterios de inclusión en el estudio son: (1) un diagnóstico preoperatorio clara de adenocarcinoma gástrico proximal primaria debe hacerse; (2) el tumor no cruza la unión gastroesofágica (UGE) o invadir en el esófago distal dentro de 3 cm por encima de la UGE; (3) el pecho preoperatoria de rayos X, ecografía abdominal y tomografía computarizada del abdomen superior no muestran metástasis a distancia en el hígado, los pulmones o el abdomen; (4) la gastrectomía radical con disección de ganglios linfáticos D2 se lleva a cabo y el diagnóstico patológico recomienda la resección R0; y (5) el número de disección de ganglios linfáticos es mayor o igual a 15. Los criterios de exclusión del estudio son: (1) tumor que invade el interior del esófago distal más de 3 cm por encima de la UGE; (2) tumores T1 o T4b; (3) metástasis a distancia durante la operación; (4) una historia de cirugía abdominal superior; y (5) información incompleta del diagnóstico patológico. Los pacientes fueron seguidos cada 3 meses por el personal del hospital dedicado de muchas maneras diferentes, tales como los servicios ambulatorios, visitas personales, cartas y llamadas telefónicas. Los controles de rutina consistió en el examen físico, pruebas de laboratorio (incluyendo antígeno carbohidrato (CA) 19-9, CA72-4 y antigenlevels carcinoembrionario), radiografía de tórax, ecografía o tomografía computarizada abdominopélvica. Si se reportaron síntomas de disfagia, un examen endoscópico adicional se lleva a cabo tan pronto como sea posible. Todos los 28 pacientes fueron seguidos durante 24 a 30 meses, y la fecha límite de seguimiento fue de junio de 2013. El análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó mediante SPSS.v16.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.).
procedimientos quirúrgicos
gastrectomía total radical asistida por laparoscopia con disección de ganglios linfáticos D2 Francia El paciente fue colocado en posición supina con las piernas separadas después de la anestesia general con intubación traqueal. Se insertó un orificio del trócar de 10 mm para el laparoscopio por debajo del ombligo, y un puerto de trocar de 12 mm se introdujo en la línea axilar anterior izquierda de 2 cm por debajo del reborde costal como un puerto importante de las manos. A continuación, se insertó un puerto de trocar de 5 mm a mediados de la línea clavicular izquierda de 2 cm por encima del ombligo como un puerto de accesorios, y otro puerto de trocar de 5 mm se colocó en el sitio contralateral. Un trocar de 5 mm se inserta en la línea axilar anterior derecha 2 cm por debajo del reborde costal para la exposición. El cirujano de pie en el lado izquierdo del paciente, el asistente a la derecha, y el operador de cámara entre las piernas del paciente. El epiplón mayor se divide a la mitad de la poción por el cuchillo ultrasónico (UltracisionHarmonic bisturí; Johnson & Johnson, Cincinnati, EE.UU.). A continuación, la raíz de la vena y la arteria gastroepiploica derecha eran vascularizado, y se sujeta con su corte origen. Después de abrir el sobre de páncreas y la separación de la membrana del páncreas, se alcanzó el espacio páncreas posterior en el borde superior del páncreas y el bazo tronco vascular fue revelado. Tomando el tronco vascular explorado como punto de partida, expusimos las ramas de la arteria celíaca y limpiar a fondo los tejidos y los ganglios linfáticos circundantes grasa, conectivos de los vasos correspondientes. Las técnicas quirúrgicas del bazo preservación esplénica hiliares disección de ganglios linfáticos fue similar a la manera descrita por Lu et al [11]. gastrectomía total con disección de los ganglios linfáticos regionales (D2) se realiza por vía laparoscópica. Después de la disección de los ganglios linfáticos gástricos, el duodeno y esófago fueron interrumpidas por una grapadora automatizado insertado a través de un trocar del abdomen izquierda. Reconstrucción tracto digestivo
El yunque Orvil ™ se pasó por vía transoral por el anestesista experimentado a través de la laringe al muñón esofágico grapado. Un pequeño agujero fue creado por el cuchillo de ultrasonidos en la posición correspondiente en el muñón esofágico con grapas, y el tubo se sacó en la cavidad abdominal a través del agujero hasta que el anillo de goma de plástico blanco se revela plenamente. El hilo conductor se cortó y el tubo orogástrica se desconectó del yunque, entonces el pico estaba conectado al yunque esofágico para crear una anastomosis esofagoyeyunal. En el proceso de quitar el tubo del puerto importante de las manos, en particular se debe prestar atención a mantener el tubo de tocar los órganos abdominales o tejidos para evitar la contaminación de la cavidad abdominal (Figuras 1 y 2). A continuación, de 3 cm de incisión longitudinal minilaparotomía se hizo en la línea media ligeramente caudal del proceso ensiforme de la región epigástrica. Después de un protector de la herida fue colocado, el estómago fue entregado a través de la incisión para el examen patológico. El yeyuno fue cortada a 15 cm de distancia desde el ligamento de Treitz y el muñón del yeyuno proximal se suturó. Una grapadora circular 25 mm se insertó en la extremidad distal del yeyuno y se introduce en la cavidad abdominal después de un segundo neumoperitoneo. La grapadora circular yunque y se conectaron y anastomosis esófago-yeyunostomía término-lateral se realizó bajo visión laparoscópica directa (Figuras 3 y 4). El muñón distal del yeyuno se sutura intracorpórea por Endo-GIA (Covidien, Mansfield, MA, EE.UU.). Por último, un yeyunoyeyunostomía de lado a lado se llevó a cabo para crear a 45 cm de Roux-en-Y extremidad (Figura 5). Se llevó a cabo el riego abdominal. Un tubo de drenaje se coloca a través del sitio de puerto superior a la vuelta de la anastomosis esopagojejunal y otro se coloca a través del sitio del puerto superior izquierda alrededor de la fosa esplénica. La operación fue completada por el cierre de todas las heridas. Figura 1 Un pequeño agujero fue creado por cuchillo ultrasónico en la posición correspondiente en el muñón esofágico grapado.
Figura 2 El hilo conductor fue cortado y la sonda orogástrica se desconecta de la yunque a la vez.
Figura 3 La unidad principal de la grapadora automática se inserta desde el extremo abierto del yeyuno levantado para pasar a través de un trocar. La unidad principal de la grapadora automática y el yeyuno levantado fueron atados con hilo de seda. El yeyuno levantado fue llevado de nuevo dentro de la cavidad abdominal.
Figura 4 El lugar de la anastomosis se comprobó en la dirección correcta para asegurarse de que no era buen suministro de sangre del esófago y la tensión de libre estoma de la anastomosis.
Figura 5 El abierto final del yeyuno levantado se cerró con una grapadora automatizado insertado a través de un trocar del abdomen izquierda. La aprobación ética

Comité de Ética del Hospital de Fujian Unión aprobó este estudio retrospectivo. consentimiento por escrito fue dado por los pacientes para que su información se almacena en la base de datos del hospital y se utiliza para la investigación.
: Resultados de la Un total de 28 pacientes (edad media 55 años, rango 29 a 69 años) que se sometieron con LATG Roux-en-y la reconstrucción utiliza este método entre diciembre de 2010 y junio de 2011. Los datos demográficos, características clínicas y clasificación patológica se muestran en la Tabla 1. El tiempo de operación promedio fue de 143 minutos (125 a 165 minutos) y la pérdida de sangre media estimada fue de 70 ml (65 a 90 ml). márgenes proximal y distal fueron negativos en todos los pacientes. Una mediana de 36 ganglios linfáticos (23-65) fueron disecados de cada muestra, con una mediana de 1 (0 a 5) nodos histológicamente positivos. No hay fallas técnicas intra-operatoria de la anastomosis o muertes ocurrieron. Dos pacientes (7%) que sufrieron una neumonía por aspiración postoperatoria se curan con tratamiento conservador. La estancia hospitalaria fue de 9,6 días (de 8 a 11 días), incluyendo los dos con complicaciones postoperatorias. Todos los 28 pacientes estaban vivos sin recurrencia (100%) con una mediana de seguimiento de 28,6 meses (24 a 30 meses). Un síntoma de disfagia se produjo en 1 (50%) de 2 pacientes cuando el EEE de 21 mm (de extremo a extremo de la grapadora Autosuture circular, Covidien, Mansfield, MA, EE.UU.) se utilizó grapadora y en 3 (12%) de 26 pacientes cuando se utilizó la grapadora EEE 25-mm. Se sugirió que los pacientes tomen un examen endoscópico tan pronto como sea posible, pero no se ha detectado la evidencia de estenosis de la anastomosis. La Tabla 2 resume las características de los pacientes results.Table 1
Edad (años), media ± desviación estándar (intervalo)
55 ± 9,5 (29-69): perfil del género (hombres: mujeres): perfil del 19: 9
tumor histología (n,%)
diferenciada página 19 (68%)
indiferenciado página 9 (32%)
localización del tumor (n,%): perfil unión gastroesofágica
21 (75%)
clasificación AJCC estadio patológico
I
10 (35,7%) del fondo de ojo página 7 (25%)
II página 13 (46,4%)
III página 5 (17,9%)
IV
0 (0%)
AJCC, American Joint Committee on Cancer.
Tabla 2 Operativos /datos perioperatorios
La media de tiempo de operación (minutos)
143 (125-165)
La pérdida media de sangre (ml)
70 (65-90) La conversión a
abierta
0
tiempo para el primer flato (días): perfil 2.5 (2.2 a 2.9)
hora de reanudación de la ingesta oral (días) guía 4.1 (3.0-5.0) número medio
de los ganglios linfáticos
36,4 (23-65)
El número medio de ganglios positivos
1 (0-5)
La mediana de duración de la estancia
9,6 (8-11)
Discusión
Los medios de reconstrucción tracto gastrointestinal después de LATG todavía siguen siendo controvertidos [12-16]. Debido a que hay menos complicaciones postoperatorias y el reflujo después de la gastrectomía total, y porque hay un mejor estado nutricional y el peso corporal ideal se puede mantener, la anastomosis esofagoyeyunal Roux-en-Y después de LATG ha sido ampliamente utilizado, con las características de facilidad de uso y velocidad [17, 18]. Pequeño reconstrucción incisión asistida del tracto digestivo es un método que arrastra los intestinos requeridos fuera de la cavidad abdominal, y luego completa la reconstrucción de forma extracorpórea o lugares de grapado a través de la incisión. Se reduce el costo de la operación de manera significativa, y la anastomosis es seguro y fiable, lo que hace que sea ampliamente utilizado hoy en día. Sin embargo, debido a las restricciones visuales, es difícil para completar la anastomosis en los pacientes o los hombres obesos con una extensión abdominal profunda usando pequeñas incisiones. La colocación del yunque de la grapadora es una de las características limitantes de LATG. La técnica de usar el dispositivo Orvil ™ para LATG anastomosis fue descrita por primera vez por Jeong y el parque en 2009 [19]. Se superó con éxito las dificultades de colocación de yunque, y era rápido y fiable [19]. Más recientemente, Kunisaki y colegas [10] informó de la eficacia clínica a corto plazo de cáncer gástrico mediante reconstrucción del tracto digestivo convencional después LATG en comparación con que después de la Orvil ™ -assisted reconstrucción, que reveló el tiempo de funcionamiento normal y la pérdida de sangre de este último a ser de 64,5 minutos y 68,9 ml, respectivamente. Nuestros datos muestran un tiempo de funcionamiento medio similar y la pérdida de sangre promedio. En comparación con la reconstrucción asistida por laparoscopia convencional usando pequeñas incisiones, la aplicación del dispositivo Orvil ™ reduce la dificultad de reconstrucción del tracto digestivo, y se acorta el tiempo de funcionamiento y la estancia hospitalaria postoperatoria [20]. Por lo tanto, es factible para reconstruir el tracto digestivo con el uso del dispositivo de Orvil ™.
A pesar del tiempo de operación abreviada utilizando el dispositivo Orvil ™, las complicaciones relacionadas con la reconstrucción del tracto digestivo todavía permanecen. fuga anastomótica esofagoyeyunal y estenosis se asocian con una mortalidad considerable. Reportamos un nivel aceptable de complicaciones, y sólo 2 de los 28 pacientes sufrieron infección pulmonar; las causas pueden incluir fumar a largo plazo y la mala salud en general. Informaron las tasas de fugas y estenosis de grapa de anastomosis circular de extremo a lado con Orvil ™ después de LATG varió de 0 a 16,7% y de 0 a 33,3%, respectivamente (Tabla 3). Este estudio no mostró una incidencia de fuga anastomótica y estenosis a excepción de cuatro casos con un síntoma de disfagia. Las razones de estos casos podrían ser: el corte de la esofágico inferior antes de anastomosis; operar in situ
evitar lesión de la mucosa por una tracción excesiva en el esófago; y la reducción de los riesgos de fuga de la anastomosis. Tuvimos una visión más amplia para llevar a cabo la anastomosis esofagoyeyunal bajo la visión directa de un laparoscopio para que podamos observar el estoma desde muchos ángulos y encontrar la debilidad con el fin de reparar en el tiempo. En la medida de lo posible, se utilizó una grapadora EEE de 25 mm en la mayoría de los casos debido a que el uso del 21-mm-DST EEE causa de la estenosis de la anastomosis a una tasa superior [21] 3 .Tabla relevantes comunicados los resultados de la circular de extremo a lado grapa de anastomosis con Orvil ™ móvil Autor
Año
gastrectomía técnica
Número
IMC (kg /m2) guía empresas mortalidad (%) guía empresas EJ tasa de fugas (%) guía empresas EJ tasa de estenosis (%) guía empresas Jeong y el parque [19].
2009
TLTG
16
23.0a
0
0 0

Sakuramoto et al.
[22].
2010
LATG
26
24.0b
0 0

3,8
Kachikwu et al.
[23].
2011
TLTG
16
24.9a
0
0
18,8
Kunisaki et al.
[10].
2011
LATG
30
23.0b
3.3 3.3

N /R
Marangoni et al.
[24].
2012
TLTG página 13
N /R
7.7
0
N /R
Calce et al.
[25].
2012
TLTG página 12
24.3b
0
16,7 33,3

Liao et al.
[ ,,,0],26].
2013
LATG página 19
21.2b
0
0.5
0.5
Zuiki et al.
[21].
2013
LATG
52
21.6b
0
1.9
21
Chong Wei et al.
[27].
2013
TLTG
16
N /R
0 0

N /R
Lafemina et al.
[28].
2013
TLTG
17
27.1a
0
5,9 5,9

aMedian.bMean. Índice de masa corporal, índice de masa corporal; EJ, esofagoyeyunal; N /R, no se informó; LATG, asistida por laparoscopia gastrectomía total; TLTG, gastrectomía total totalmente laparoscópica.
Además, debido al cierre de la parte inferior del esófago, la contaminación de la cavidad abdominal causada por digestivo juicescan evitarse, lo que reduce la incidencia de infección abdominal. Además, sin la inserción del yunque a través de la cavidad abdominal, en bolsa de tabaco de sutura del muñón esofágico ofrece más comodidad para anastomosis y un sitio de corte más alto que asegura suficiente margen incisal proximal. En los 28 pacientes en los que el cáncer gástrico fue localizado en el cardias y fondo de ojo, los tumores fueron completamente resecados y se adquirieron los márgenes negativos. No hubo recurrencia y metástasis en estos casos a través de seguimiento. Por lo tanto, creemos que es seguro para reconstruir el tracto digestivo después de LATG utilizando el dispositivo Orvil ™, ya que no aumenta el riesgo de complicaciones quirúrgicas y recurrencia.
Nos damos cuenta de que debemos prestar atención a los siguientes puntos durante la aplicación del dispositivo Orvil ™ para ayudar a la reconstrucción tracto digestivo después de una gastrectomía total. (1) La inserción del catéter Orvil ™ grapado yunque requiere la cooperación de un anestesiólogo experimentado que esté familiarizado con la anatomía del esófago. una lubricación suficiente es necesario antes de la colocación, y debe confirmarse que la superficie esférica del yunque se enfrenta a la dirección del paladar del paciente cuando se inserta el catéter. Con la ayuda del laringoscopio y levantando la parte posterior del cuello podemos hacer que la mandíbula inferior cerca del esternón, o evacuar la bolsa de gas del tubo endotraqueal para facilitar el paso del yunque hacia el esófago. Todo el proceso de colocación debe ser suave y lento, y la fuerza no debe ser utilizado en caso de resistencia para evitar daños en el revestimiento del esófago [29]. (2) El contenido del estómago y el esófago deben drenarse antes de la transección esofágica y los órganos abdominales no deben ser tocados durante la recuperación de la sonda gástrica. El trocar principal orificio de operación debe ser reemplazado para prevenir la infección abdominal. (3) la aguja de punción de la grapadora debe ser paralelo al centro de la varilla de yunque. El aplicador de grapas puede ser reemplazado por un aplicador de clips Hem-o-lok para sujetar la varilla central de yunque con el fin de aumentar el poder de agarre. Un clic en coincidencia correcta puede oír y sentir, mientras que el círculo naranja en el grapado debe estar completamente cubierto. (4) La dirección del asa yeyunal distal debe quedar claro a fin de evitar Roux asa yeyunal marcha atrás. El exceso de empuje del intestino distal se debe evitar durante el juego de la aguja de punción y la varilla central de yunque con el fin de prevenir la insuficiencia anastomosis causada por el daño intestinal. El muñón del esófago después de anastomosis no puede estar completamente incrustado dentro del estoma, pero esto no influye en la calidad de la anastomosis y no hay necesidad de insertar el estoma una vez más.
Conclusiones
Aplicación del sistema de suministro de yunque transoral en Roux -en-Y reconstrucción es un procedimiento quirúrgico factible para LATG. Con la manipulación cuidadosa y habilidades de operación competente, el procedimiento se puede realizar de manera segura con la morbilidad y la mortalidad aceptable.
Consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de la paciente para la publicación de este informe y las imágenes que lo acompañan.
Abreviaciones
CA:
antígeno carbohidrato
EEE:
de extremo a extremo de la grapadora circular Autosuture
EGC:
cáncer gástrico precoz
UGE:
unión gastroesofágica
LAPG:
asistida por laparoscopia gastrectomía proximal

LATG:.
asistida por laparoscopia gastrectomía total
Declaraciones
Agradecimientos
agradecemos a la Oficina de Seguimiento establecida por el Departamento de gástrico Cirugía, hospital de la Universidad médica de Unión de Fujian, Fuzhou, provincia de Fujian, china.
los autores originales presentados archivos de imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los autores originales presentados archivos de imágenes. 'archivo original para la figura 1 12957_2013_1445_MOESM2_ESM.tif autores 12957_2013_1445_MOESM1_ESM.tif Autores archivo original de' archivo original de la figura 3 12957_2013_1445_MOESM4_ESM.tif autores figura 2 12957_2013_1445_MOESM3_ESM.tif Autores archivo original de la figura 4 12957_2013_1445_MOESM5_ESM.tif archivo original de los autores de la figura 5 Conflicto de intereses
los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
contribuciones de los autores
JWX y CMH concibe el estudio, analizaron los datos y redactó el manuscrito. CHZ ayudó a revisar el manuscrito críticamente importante para el contenido intelectual. PL, Jbw, JXL y LJ ayuda en la obtención de datos y el diseño del estudio. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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