En sikker anastomotiske teknik med anvendelse af den transoralt indsat ambolt (Orvil ™) i Roux-en-Y genopbygning efter laparoskopi-assisteret total gastrektomi for proksimale maligne tumorer i maven

En sikker anastomotiske teknik for at bruge transoralt indsatte ambolt (Orvil ™) i Roux-en-Y genopbygning efter laparoskopi-assisteret total gastrektomi for proksimale maligne tumorer i maven
Abstract
Baggrund
At udforske sikkerheden og gennemførlighed transoralt indsatte ambolt (Orvil ™) i laparoskopi-assisteret total gastrektomi for mavekræft.
Metoder
fra december 2010 til juni 2011 i alt 28 patienter gennemgik laparoskopi-assisteret total gastrektomi med en Roux-en -Y-esophagojejunostomy anastomose med Orvil ™. Perioperative behandlinger, intraoperative data, postoperative komplikationer og hospital længden af ​​opholdet blev evalueret.
Resultater
Der var ingen konverteringer til det åbne gastrektomi. Den gennemsnitlige driftstid var 143 minutter, og den gennemsnitlige blodtab var 70 ml. Patienterne genoptaget en mundtlig flydende kost på postoperative dage 4 til 5. To patienter (7%), der led postoperativ aspirationspneumoni blev helbredt ved konservativ behandling. Den mediane hospital af opholdets længde var 9,6 dage (8 til 11 dage), uden inhospital dødelighed. Den mediane follow-up tid var 14,8 måneder (12 til 18 måneder), og postoperativ endoskopisk undersøgelse viste ingen anastomose stenose hos patienter, der havde dysfagi.
Konklusion
Brugen af ​​Orvil ™ er teknisk muligt og relativt sikkert for Roux-en-Y genopbygning efter laparoskopi-assisteret total gastrektomi.
Nøgleord
Laparoskopisk kirurgi Total gastrektomi Roux-en-Y Esophagojejunostomy Mave neoplasmer Baggrund
Mange undersøgelser har vist, fordelene ved laparoskopi-assisteret gastrektomi forhold til konventionelle åben gastrektomi, herunder reduceret kirurgisk invasiv, mindre blodtab, færre postoperative smerter, mere hentede lymfeknuder, tidligere postoperative opsving, og tilfredsstillende langsigtet overlevelse [1-3]. Laparoskopi-assisteret distal gastrektomi viser en sikker og gennemførlig procedure i behandling tidligt mavekræft (EGC) og avancerede gastrisk kræft, som er begge placeret i midten og nederste tredjedel af maven [4-6]. Til behandling af proksimale EGC, laparoskopi-assisteret proksimale gastrektomi (LAPG) er en acceptabel metode med undtagelse af en øget risiko for reflukssymptomer [7], mens den for behandling af gastrisk Cardia kræft, laparoskopi-assisteret total gastrektomi (LATG) bliver mere populære end LAPG grund til en lavere refluksøsofagitis, og det synes at være et rationelt valg for proximal gastrisk cancer med dybere invasion [8, 9].
Men på grund af en smal drift vindue, der eksisterer nogle tekniske vanskeligheder i forbindelse med ekstrakorporal esophagojejunostomy gennem minilaparotomy. I overvægtige patienter, er ambolt indsættelse blevet et vanskeligt problem, selv for den erfarne kirurg i esophagojejunostomy efter LATG. Vanskeligheden ved anastomosen øger risikoen for anastomotiske lækage og stenose. Den transoralt indsatte ambolt (Orvil ™, Covidien Mansfield, MA, USA) i Roux-en-Y genopbygning er en teknisk muligt og sikre kirurgisk procedure med fordelene ved mindre driftstid, nemmere genopbygning, og acceptabel morbiditet [10]. Formålet med denne undersøgelse er at vurdere mulighederne og sikkerhed brugen af ​​Orvil ™ til Roux-en-Y-esophagojejunostomy anastomose hos patienter med primær proksimal gastrisk adenocarcinom.
Metoder
Patienter og materialer
fra december 2010 til juni 2011 28 patienter i træk med mavekræft fik LATG med en Roux-en-Y-esophagojejunostomy anastomeres ved teknikken Orvil ™. Kriterier for optagelse i undersøgelsen er: (1) en klar præoperativ diagnose af primær proksimal gastrisk adenocarcinom bør gøres; (2) tumoren ikke krydser gastroøsofageal motorvej (GEJ) eller invadere i den distale esophagus inden for 3 cm over GEJ; (3) præoperativ røntgen af ​​thorax, abdominal ultralyd og øvre abdominal CT-scanning viser ingen fjernmetastaser til leveren, lungerne eller maven; (4) den radikale gastrektomi med D2 lymfeknudedissektion udføres og patologisk diagnose anbefaler R0 resektion; og (5) antallet af lymfeknude dissektion er større end eller lig med 15. Kriterier for udelukkelse fra undersøgelsen er: (1) tumor, som invaderer ind i den distale esophagus mere end 3 cm over GEJ; (2) T1 eller T4B tumorer; (3) fjerne metastaser under operationen; (4) en historie af øvre abdominal kirurgi; og (5) ufuldstændige oplysninger om den patologiske diagnose. Patienterne blev fulgt op hver 3. måned ved dedikerede hospitalspersonalet på mange forskellige måder, såsom ambulant behandling, personlige besøg, breve og telefonopkald. De rutinemæssige opfølgninger bestod af fysisk undersøgelse laboratorietests (inklusive kulhydrat antigen (CA) 19-9, CA72-4 og carcinoembryonisk antigenlevels), bryst radiografi, abdominopelvic ultralydsscanning eller computertomografi. Hvis der blev rapporteret dysfagi symptomer, vil en ekstra endoskopisk undersøgelse gennemføres så hurtigt som muligt. Alle de 28 patienter blev fulgt op i 24 til 30 måneder, og fristen for opfølgning var juni 2013.
Statistisk analyse
Statistisk analyse blev udført ved hjælp SPSS.v16.0 til Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Kirurgiske procedurer
Laparoskopi-assisteret radikal total gastrektomi med D2 lymfeknude dissektion
patienten blev anbragt i en liggende stilling med benene fra hinanden efter generel anæstesi med tracheal intubation. En 10-mm trokar port til laparoskop blev indsat under navlen, og en 12-mm trokar port blev indført i venstre forreste axillær linje 2 cm under ribbenskurvaturen som en stor hånd port. Derefter en 5-mm trokar port blev indsat i den venstre midt-clavicula linje 2 cm over navlen som tilbehør port, og en anden 5-mm trokar port blev placeret på den kontralaterale side. En 5-mm trokar blev indsat i den rigtige forreste armhulen linje 2 cm under ribbenene for eksponering. Kirurgen stod på patientens venstre side, assistent til højre, og kameraet operatør mellem patientens ben. Jo større omentum blev delt på midten potion af ultralyd kniv (UltracisionHarmonic Skalpel, Johnson & Johnson, Cincinnati, USA). Derefter roden af ​​retten gastroepiploic vene og arterie var vaskulariseret, og fastspændes med dens oprindelse snit. Efter åbning af pancreas kuvert og separering af membranen i bugspytkirtlen, blev den posteriore pancreas plads ved den overlegne grænse i bugspytkirtlen nået, og milten vaskulære trunk blev afsløret. Tager udforsket vaskulær stammen som udgangspunkt, vi udsatte grene af cøliaki arterie og rengøres grundigt de omkringliggende fedt, bindevæv og lymfeknuder af de tilsvarende skibe. De kirurgiske teknikker milten bevare milten hilar lymfeknudedissektion svarede til den måde der er beskrevet af Lu og kolleger [11]. Total gastrektomi med regional lymfeknude dissektion (D2) blev udført laparoscopically. Efter dissektion af mavens lymfeknuder, blev duodenum og spiserøret afskæres af en automatiseret hæftemaskine indsættes gennem en trokar af den venstre del af maven.
Genopbygning Mave-tarmkanal
Orvil ™ ambolt blev vedtaget transoralt af den erfarne narkoselæge gennem strubehovedet til hæftet esophageal stumpen. Et lille hul blev skabt af den ultrasoniske kniv på den tilsvarende position i hæftet esophageal stump, og røret blev trukket ud i bughulen gennem hullet, indtil den hvide plastik gummiring var fuldt afsløret. Den røde tråd blev skåret og orogastric rør blev koblet fra ambolten, så spidsen blev forbundet med esophageal ambolt til at skabe en esophagojejunal anastomose. I processen med at fjerne røret fra den store hånd port, bør der lægges særlig vægt på at holde røret fra at røre abdominale organer eller væv for at forhindre forurening af bughulen (figur 1 og 2). En 3-cm langsgående minilaparotomy indsnit blev derefter foretaget på midterlinjen lidt kaudalt fra ensiform fremgangsmåden ifølge den epigastriske region. Efter et sår beskytter blev placeret, blev maven leveret ud gennem snittet for patologisk undersøgelse. Den jejunum blev skåret af ved 15 cm fra ligament af Treitz og stumpen af ​​proksimale jejunum blev syet. En 25-mm cirkulært hæftemaskine blev indsat i den distale led af jejunum og blev indført i bughulen efter en anden pneumoperitonæum. Ambolten og cirkulær hæftemaskine blev forbundet og ende-til-side esophageal jejunostomi anastomose blev udført under direkte laparoskopisk visning (figur 3 og 4). Den stump af distale jejunum blev intracorporeally syet af Endo-GIA (Covidien, Mansfield, MA, USA). Endelig blev en side-til-side jejunojejunostomy udført for at skabe en 45-cm Roux-en-Y ben (figur 5). Abdominal kunstvanding blev udført. En dræning rør blev placeret gennem højre øverste port hjemmeside omkring esopagojejunal anastomose, og en anden blev placeret gennem venstre øverste port hjemmeside omkring milten fossa. Operationen blev gennemført af lukningen af ​​alle sår. Figur 1 Et lille hul blev oprettet af ultralyd kniv på den tilsvarende position i hæftet esophageal stumpen.
Figur 2 Den røde tråd blev skåret og orogastric rør ville være frakoblet ambolten på en gang.
Figur 3 Hovedenheden af ​​det automatiserede hæftemaskine blev indsat fra den åbne ende af den løftede jejunum til at passere gennem en trokar. Hovedenheden i den automatiserede hæftemaskine og den løftede jejunum blev fastgjort med silketråd. Den løftede jejunum blev igen ført inden bughulen.
Figur 4 anastomose site blev kontrolleret i den rigtige retning for at sikre, at der var god blodforsyning af esophageal og spændingsfri anastomotiske stomi.
Figur 5 Den åbne ende af den løftede jejunum blev lukket med en automatiseret hæftemaskine indført gennem en trokar af den venstre del af maven.
Etisk godkendelse
Etik udvalg af Fujian union hospital godkendt denne retrospektive undersøgelse. Skriftligt samtykke blev givet af patienterne for deres oplysninger, der skal lagres på hospitalet databasen og bruges til forskning.
Resultater
I alt 28 patienter (gennemsnitsalder 55 år, interval 29 til 69 år), som gennemgik LATG med Roux-en-Y rekonstruktion brugt denne metode fra december 2010 til juni 2011. demografiske data, kliniske karakteristika og patologisk iscenesættelse er vist i tabel 1. Den gennemsnitlige driftstid var 143 minutter (125 til 165 minutter) og estimeret median blodtab var 70 ml (65 til 90 ml). Proksimale og distale margener var negative i alle patienter. En median på 36 lymfeknuder (23. 65) blev dissekeret fra hver prøve, med en median på 1 (0 til 5) histologisk positive lymfeknuder. Ingen tekniske fejl i anastomose eller dødsfald intra-operative indtraf. To patienter (7%), der har lidt en postoperativ aspirationspneumoni blev helbredt ved konservativ behandling. Den mediane indlæggelsestid var 9,6 dage (8 til 11 dage), herunder to med postoperative komplikationer. Alle 28 patienter i live uden recidiv (100%) med en median opfølgning på 28,6 måneder (24 til 30 måneder). Et symptom på dysfagi forekom i en (50%) af 2 patienter, hvor 21-mm EØS (ende til ende autosuture cirkulær hæftemaskine, Covidien, Mansfield, MA, USA) hæftemaskine blev anvendt, og i tre (12%) af 26 patienter, når 25-mm EØS hæftemaskine blev anvendt. Det blev foreslået, at alle patienter tager en endoskopisk undersøgelse så hurtigt som muligt, men er ikke blevet opdaget tegn på anastomotiske stenose. Tabel 2 opsummerer de results.Table 1 Patient karakteristika
Alder (år), betyder ± SD (interval)
55 ± 9,5 (29-69)
Køn (mand: kvinde)
19: 9
Tumor histologi (n,%)
Differentieret
19 (68%)
Udifferentieret
9 (32%)
Tumor placering (n,%)
gastroesophageal krydset
21 (75%)
Fundus
7 (25%)
Patologisk fase AJCC klassificering
jeg
10 (35,7%)
II
13 (46,4%)
III
5 (17,9%)
IV
0 (0%)
AJCC, American fælles udvalg om kræft.
Tabel 2 operative /perioperative data
Mean drift tid (minutter)
143 (125-165)
Mean blodtab (ml)
70 (65-90)
Konvertering til åben
0
Tid til første flatus (dage)
2,5 (2,2-2,9)
Tid til genoptagelse af oral indtagelse (dage)
4,1 (3,0-5,0)
Mean nummer af lymfeknuder
36,4 (23-65)
Mean antal positive lymfeknuder
1 (0-5)
Median af opholdets længde
9,6 (8-11)
diskussion
midlerne til genopbygning mave-tarmkanalen efter LATG stadig kontroversiel [12-16]. Fordi der er færre postoperative komplikationer og tilbagesvaling efter samlede gastrektomi, og fordi der er bedre ernæringstilstand og den ideelle kropsvægt kan opretholdes, har Roux-en-Y esophagojejunal anastomose efter LATG blevet meget udbredt, med trækkene ifølge lette brug og hastighed [17, 18]. Lille snit-assisteret rekonstruktion af fordøjelseskanalen er en fremgangsmåde, som trækker de krævede tarmene uden for bughulen, og derefter fuldfører genopbygning ekstrakorporalt eller steder hæftning gennem snittet. Det reducerer driften gebyr betydeligt, og anastomose er sikker og pålidelig, hvilket gør det meget udbredt i dag. Men på grund af visuelle begrænsninger, er det vanskeligt at afslutte anastomose i overvægtige patienter eller mænd med en dyb abdominal udstrækning ved hjælp af små indsnit. Placeringen af ​​hæftemaskinen ambolt er en af ​​de begrænsende elementer i LATG. Teknikken med at bruge Orvil ™ -enhed for LATG anastomose blev først beskrevet af Jeong og Park i 2009 [19]. Det lykkedes overvandt vanskelighederne ved ambolten placering, og var hurtig og pålidelig [19]. For nylig Kunisaki og kolleger [10] rapporterede de kortsigtede kliniske virkning af gastrisk cancer under anvendelse genopbygning konventionel fordøjelseskanalen efter LATG sammenlignet med efter Orvil ™ -assisted genopbygning, som afslørede den gennemsnitlige driftstid og blodtab af sidstnævnte til være 64,5 minutter og 68,9 ml. Vore data viser en lignende gennemsnitlig driftstid og gennemsnitlige blodtab. Sammenlignet med det konventionelle laparoskopiske-assisteret rekonstruktion ved hjælp af små indsnit, anvendelsen af ​​Orvil ™ -enheden reducerer vanskeligheden ved rekonstruktion af fordøjelseskanalen, og forkorter driftstiden og postoperativ hospitalsophold [20]. Derfor er det muligt at rekonstruere fordøjelseskanalen med brugen af ​​Orvil ™ -enheden.
Trods den afkortede operation tid ved hjælp af Orvil ™ -enhed, fordøjelseskanalen genopbygning komplikationer stadig. Esophagojejunal anastomotiske læk og stenose er behæftet med betydelig dødelighed. Vi rapporteret et acceptabelt komplikationer, og kun 2 af de 28 patienter led lungeinfektion; årsagerne kan omfatte langsigtet rygning og generel dårlig sundhedstilstand. Rapporterede lække og stenose satser af end-to-side cirkulær hæftning anastomose med Orvil ™ efter LATG lå mellem 0 til 16,7% og fra 0 til 33,3% (tabel 3). Denne undersøgelse viste ingen forekomst af anastomotiske læk og stenose, bortset fra fire tilfælde med et symptom på dysfagi. Årsagerne til disse tilfælde kunne være: afskære den nederste esophageal før anastomose, der opererer i situ
undgået slimhinde skade ved overdreven trækkraft på spiserøret; og reduceret risiko for anastomotiske lækage. Vi havde en bredere vision at gennemføre esophagojejunal anastomose under direkte synet af en laparoscope så vi kan observere stomien fra mange vinkler og finde svaghed for at reparere dem i tide. Så vidt det er muligt, vi brugte en 25-mm EØS hæftemaskine i de fleste tilfælde fordi brugen af ​​den 21-mm DST-EØS forårsager anastomotiske stenose til en højere sats [21] .table 3 Relevant rapporterede resultater af end-to-side cirkulære hæftning anastomose med Orvil ™
Forfatter
År
gastrektomi teknik
Antal
BMI (kg /m2)
Dødelighed (%)
EJ lækager (%)
EJ stenose rate (%)
Jeong og Park [19].
2009
TLTG
16
23.0a
0
0
0
Sakuramoto et al.
[22].
2010
LATG
26
24.0b
0
0
3.8
Kachikwu et al.
[23].
2011
TLTG
16
24.9a
0
0
18.8
Kunisaki et al.
[10].
2011
LATG
30
23.0b
3,3
3,3
N /R
Marangoni et al.
[24].
2012

• Eddikesyre-indigo karminrød chromoendoscopy for afgrænsningen tidlige gastrisk kræft: dets anvendelighed i henhold til histologisk type
• Betydningen af ​​okkulte neoplastiske celler på tumor metastase: en case-rapport af gastrisk kræft