En trygg anastomotic teknikken med å bruke den transorally inn ambolten (Orvil ™) i Roux-en-Y gjenoppbygging etter laparoskopi-assistert total gastrektomi for proksimale ondartede svulster i magen

En trygg anastomotic teknikken med å bruke den transorally inn ambolten (Orvil ™) i Roux-en-Y gjenoppbygging etter laparoskopi-assistert total gastrektomi for proksimale ondartede svulster i magen
Abstract
Bakgrunn
å utforske sikkerhet og gjennomførbarheten av transorally inn ambolten (Orvil ™) i laparoskopi-assistert total gastrektomi for magekreft.
Metoder
fra desember 2010 til juni 2011, totalt 28 pasienter gjennomgikk laparoskopi-assistert total gastrektomi med Roux-en Y-esophagojejunostomy anastomose med Orvil ™. Perioperative behandlinger, intraoperative data, postoperative komplikasjoner og sykehus lengden på oppholdet ble evaluert. Search Results
Det var ingen konverteringer til den åpne gastrektomi. Gjennomsnittlig driftstid var 143 minutter, og gjennomsnittlig blodtap var 70 ml. Pasienter gjenopptatt en muntlig flytende diett på postoperative dager 4 til 5. To pasienter (7%) som led postoperativ lungebetennelse ble kurert ved konservativ behandling. Median sykehus liggetid var 9,6 dager (8 til 11 dager), uten inhospital dødelighet. Median oppfølgingstid var 14,8 måneder (12 til 18 måneder), og postoperativ endoskopisk undersøkelse viste ingen anastomose stenose hos pasienter som hadde dysfagi.
Konklusjon
bruk av Orvil ™ er teknisk mulig og relativt trygt for Roux-en-Y gjenoppbygging etter laparoskopi-assistert total gastrektomi.
nøkkelord
laparoskopisk kirurgi Total gastrektomi Roux-en-Y Esophagojejunostomy Mage svulster Bakgrunn
Mange studier har vist fordelene ved laparoskopi-assistert gastrektomi over konvensjonelle åpne gastrektomi, inkludert redusert kirurgisk invasivitet, mindre blodtap, mindre postoperativ smerte, mer hentede lymfeknuter, tidligere postoperative utvinning, og tilfredsstillende langsiktig overlevelse [1-3]. Laparoskopi-assistert distal gastrektomi viser en trygg og gjennomførbar prosedyre i behandling av både tidlig magekreft (EGC) og avansert magekreft, som begge ligger i den midtre og nedre tredjedel av magen [4-6]. For behandling av proksimale EGC, laparoskopi-assistert proksimale gastrektomi (LAPG) er en akseptabel metode bortsett fra en økt risiko for reflux symptomer [7], mens for behandling av mage Cardia kreft, blir laparoskopi-assistert total gastrektomi (LATG) mer populær enn LAPG skylder til en lavere hastighet av refluksøsofagitt, og det synes å være et fornuftig valg for proksimale magekreft med dypere invasjon [8, 9].
Men på grunn av et smalt operasjonsvindu, det finnes noen tekniske problemer i løpet av ekstra esophagojejunostomy gjennom minilaparotomy. Hos overvektige pasienter, har ambolt innsetting blitt et vanskelig problem, selv for den erfarne kirurgen i esophagojejunostomy etter LATG. Vanskeligheten anastomosen øker risikoen for anastomotic lekkasje og stenose. Den transorally satt ambolt (Orvil ™; Covidien Mansfield, MA, USA) i Roux-en-Y gjenoppbygging er en teknisk mulig og sikre kirurgisk prosedyre med fordelene av mindre driftstid, enklere gjenoppbygging, og akseptabel sykelighet [10]. Hensikten med denne studien er å vurdere gjennomførbarhet og sikkerhet ved bruk av Orvil ™ for Roux-en-Y-esophagojejunostomy anastomose hos pasienter med primær proksimale adenokarsinom i ventrikkel.
Metoder
Pasienter og materialer
fra desember 2010 til juni 2011, 28 påfølgende pasienter med magekreft mottatt LATG med en Roux-en-Y-esophagojejunostomy anastomoseres av teknikken av Orvil ™. Kriterier for inkludering i studien er: (1) en klar preoperativ diagnose av primær proksimale gastrisk adenokarsinom bør gjøres; (2) svulsten ikke krysser gastroøsofageal krysset (GEJ) eller invadere i den distale øsofagus innen 3 cm over GEJ; (3) preoperativ brystet X-ray, abdominal ultralyd og øvre mage CT scan viser ingen fjernmetastaser til leveren, lungene eller magen; (4) radikalet gastrektomi med D2 lymfeknute blir utført og patologisk diagnose anbefaler R0 reseksjon; og (5) antallet lymfeknute er større enn eller lik 15. Eksklusjonskriterier fra studien er: (1) tumor som invaderer inn i den distale spiserøret mer enn 3 cm over GEJ; (2) T1 eller T4B svulster; (3) fjernmetastaser under operasjonen; (4) en historie av øvre abdominal kirurgi; og (5) ufullstendig informasjon av den patologiske diagnose. Pasientene ble fulgt opp hver 3. måned av dedikerte sykehuspersonalet på mange forskjellige måter, for eksempel polikliniske tjenester, personlige besøk, brev og telefonsamtaler. De rutinemessige oppfølging besto av fysisk undersøkelse, laboratorieprøver (inkludert karbohydrater antigen (CA) 19-9, CA72-4 og carcinoembryonic antigenlevels), brystet radiografi, abdominopelvic ultralyd eller computertomografi. Hvis dysfagi symptomer ble rapportert, ville en ekstra endoskopisk undersøkelse gjennomføres så snart som mulig. Alle de 28 pasientene ble fulgt opp i 24 til 30 måneder, og fristen for oppfølging var juni 2013.
Statistisk analyse
Statistisk analyse ble utført ved hjelp av SPSS.v16.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Kirurgiske prosedyrer
Laparoskopi-assistert radikal total gastrektomi med D2 lymfeknute disseksjon
pasienten ble plassert i en liggende stilling med bena fra hverandre etter narkose med trakeal intubering. En 10-mm troakar port for laparoscope ble satt under navlen, og en 12-mm troakarnål porten ble introdusert i venstre fremre aksillærlinje 2 cm under costal margin som en stor hånd port. Deretter en 5-mm troakarnål porten ble satt inn i venstre mid-klavikulær linje 2 cm over navlen som tilbehør port, og en annen 5-mm troakarnål porten ble plassert på motsatt side. En 5-mm troakarnål ble satt inn i høyre fremre aksillærlinje 2 cm under costal margin for eksponering. Kirurgen sto på pasientens venstre side, assisterende til høyre, og kameraet operatør mellom pasientens ben. Jo større omentum ble delt på midten av drikken ved ultralyd kniv (UltracisionHarmonic skalpell; Johnson &Co. Johnson, Cincinnati, USA). Deretter roten av høyre gastroepiploic vene og arterie ble vaskularisert, og fastklemt med sin opprinnelse snitt. Etter åpning av konvolutten i bukspyttkjertelen og separere membranen i bukspyttkjertelen, ble den bakre bukspyttkjertelen plass ved den overlegne grensen av bukspyttkjertelen oppnådd og milt vaskulære stammen ble avslørt. Tar utforsket vaskulære stammen som et utgangspunkt, eksponert vi grenene på cøliaki arterien og rengjøres grundig de omkringliggende fett, bindevev og lymfeknuter fra de tilsvarende fartøy. De kirurgiske teknikker av milten bevare milt hilar lymfeknute disseksjon var på samme måte som beskrevet av Lu og kolleger [11]. Total gastrektomi med regional lymfeknute disseksjon (D2) ble utført laparoskopisk. Etter disseksjon av mage lymfeknuter, ble tolvfingertarmen og spiserør avskåret av en automatisert stifte inn gjennom et troakar av venstre del av magen.
Fordøyelseskanalen gjenoppbygging
Orvil ™ ambolt ble vedtatt transorally av den erfarne anestesi gjennom Strupehodet til stiftes esophageal stubben. Et lite hull ble laget av den ultrasoniske kniven i tilsvarende posisjon i det stiftes esophageal stubben, og røret ble trukket ut inn i bukhulen gjennom hullet inntil det hvite plastgummiringen var fullstendig avdekket. Forbindelses tråden ble kuttet og den orogastric røret ble koblet fra ambolten, og piggen er koplet til esophageal ambolten for å skape en esophagojejunal anastomose. I prosessen med å fjerne slangen fra den store hånden port, bør legges særlig vekt på å holde røret fra berøre abdominal organer eller vev for å hindre forurensning av bukhulen (figur 1 og 2). En 3 cm langsgående minilaparotomy snitt ble deretter gjort ved midtlinjen litt kaudal fra ensiform fremgangsmåten i midten av magesekken. Etter et sår beskytter ble plassert, ble magen levert ut gjennom snittet for patologisk undersøkelse. Jejunum ble avskåret på 15 cm unna Treitz-senen og stubben av proksimale jejunum ble sydd. En 25 mm sirkulære stiftemaskin ble innsatt i den distale lem av jejunum og ble innført i bukhulen etter en andre pneumoperitoneum. Ambolten og sirkulær stiftemaskin ble koblet til og ende-til-side esophageal jejunostomy anastomosen ble gjennomført under direkte laparoskopisk view (figur 3 og 4). Stubben av distal jejunum ble intracorporeally sydd av Endo-GIA (Covidien, Mansfield, MA, USA). Til slutt ble et side-til-side jejunojejunostomy utført for å skape en 45-cm Roux-en-Y lem (figur 5). Abdominal vanning ble utført. En drenering tube ble plassert gjennom høyre øvre port området rundt esopagojejunal anastomosen og en annen ble plassert gjennom venstre øvre port området rundt milt fossa. Operasjonen ble gjennomført ved å stenge alle sår. Figur 1. Et lite hull ble laget ved ultralyd kniv i tilsvarende posisjon i det stiftes esophageal stubben.
Figur 2 rød tråd ble kuttet og orogastric røret ville bli koblet fra ambolten samtidig.
Figur 3 Hovedenheten av den automatiserte stiftemaskinen ble satt inn fra den åpne ende av det løftede jejunum å passere gjennom en trocar. Hovedenheten av automatiserte stifte og løftet jejunum ble festet med silketråd. Den løftet jejunum ble igjen ført i bukhulen.
Figur 4 Anastomosen området ble sjekket i riktig retning for å sikre at det var god blodtilførsel av esophageal og tension-free anastomotic stomi.
Figur 5 Den åpne ende av det løftede jejunum ble lukket med en automatisert stiftemaskin innføres gjennom en trokar av den venstre del av magen.
Etisk godkjenning
Ethics Committee of Fujian union sykehus godkjent denne retrospektive studien. Skriftlig samtykke ble gitt av pasientene for deres informasjon skal lagres på sykehuset database og brukes til forskning.
Resultater, En totalt 28 pasienter (gjennomsnittsalder 55 år, range 29 til 69 år) som gjennomgikk LATG med Roux-en-Y gjenoppbygging brukt denne metoden mellom desember 2010 og juni 2011. Demografiske data, kliniske egenskaper og patologisk staging er vist i Tabell 1. Gjennomsnittlig operasjonstid var 143 minutter (125 til 165 minutter) og estimert median blodtap var 70 ml (65 til 90 ml). Proksimale og distale marginene var negativ i alle pasienter. En median på 36 lymfeknuter (23 til 65) ble dissekert fra hver prøve, med en median på 1 (0 til 5) histologisk lymfeknuter. Ingen intra-operative tekniske feil av anastomose eller dødsfall skjedde. To pasienter (7%) som led en postoperativ lungebetennelse ble kurert ved konservativ behandling. Median liggetid var 9,6 dager (8 til 11 dager) inkludert to med postoperative komplikasjoner. Alle 28 pasienter var i live uten tilbakefall (100%) med en median oppfølgingstid på 28,6 måneder (24 til 30 måneder). Et symptom på dysfagi skjedde i en (50%) av 2 pasienter når 21-mm EEA (ende til ende autosuture sirkulær stiftemaskin, Covidien, Mansfield, MA, USA) stiftemaskin ble brukt, og i tre (12%) av 26 pasienter når 25-mm EEA stiftemaskin ble anvendt. Det ble foreslått at alle pasienter ta en endoskopisk undersøkelse så snart som mulig, men bevisene for anastomotic stenose er ikke påvist. Tabell 2 oppsummerer results.Table 1 Pasientkarakteristika
Alder (år), gjennomsnittlig ± SD (range)
55 ± 9,5 (29-69)
Kjønn (mann: kvinne)
19: 9
tumorhistologi (n,%)
Differensiert
19 (68%)
Undifferentiated
9 (32%)
Tumor plassering (n,%)
gastroøsofageal krysset
21 (75%)
Fundus
7 (25%)
Patologisk scenen AJCC klassifisering
jeg
10 (35,7%)
II
13 (46,4%)
III
5 (17,9%)
IV
0 (0%)
AJCC, amerikanske Joint Committee on Cancer.
Tabell 2 Operative /perioperative data
Gjennomsnittlig driftstid (minutter)
143 (125-165)
Gjennomsnittlig blodtap (ml)
70 (65-90)
Konvertering til åpen
0
Tid til første flatus (dager)
2,5 (02.02 til 02.09)
Tid til gjenopptakelse av peroralt inntak (dager)
4,1 (3,0 til 5,0)
Gjennomsnittlig antall av lymfeknuter
36,4 (23-65)
Mean rekke positive noder
1 (0-5)
Median liggetid
9,6 (8-11)
diskusjon
Det betyr av mage-tarmkanalen gjenoppbygging etter LATG fortsatt kontroversiell [12-16]. Fordi det er mindre postoperative komplikasjoner og refluks etter total gastrektomi, og fordi det er bedre ernæringsstatus og kan opprettholdes den ideelle kroppsvekt, har Roux-en-Y esophagojejunal anastomose etter LATG blitt mye brukt, med trekk ved enkel bruk og hastighet [17, 18]. Lite snitt-assistert rekonstruksjon av fordøyelseskanalen er en metode som drar de nødvendige tarmene utenfor bukhulen, og deretter fullfører rekonstruksjon ekstrakorporalt eller steder stifte gjennom snittet. Det reduserer operasjonen avgiften betydelig, og anastomosen er sikker og pålitelig og som gjør det mye brukt i dag. Men på grunn av visuell restriksjoner, er det vanskelig å gjennomføre anastomose på overvektige pasienter eller menn med en dyp abdominal grad ved hjelp av små snitt. Plasseringen av stifte ambolt er en av de begrensende trekk ved LATG. Teknikken med å bruke Orvil ™ -enheten for LATG anastomosen ble først beskrevet av Jeong og Park i 2009 [19]. Det lykkes overvant vanskelighetene med ambolt plassering, og var rask og pålitelig [19]. Mer nylig, Kunisaki og medarbeidere [10] rapporterte kortsiktig kliniske effekten av magekreft ved anvendelse av konvensjonell fordøyelseskanalen gjenoppbygging etter LATG sammenlignet med at det etter Orvil ™ -assisted rekonstruksjon, som viste den gjennomsnittlige driftstid og blod tap av sistnevnte for å være 64,5 minutter og 68,9 ml henholdsvis. Våre data viser en lignende gjennomsnittlig driftstid og gjennomsnittlig blodtap. Sammenlignet med konvensjonelle laparoskopisk assistert rekonstruksjon ved hjelp av små snitt, anvendelsen av Orvil ™ -enheten reduserer vanskeligheter med rekonstruksjon av fordøyelseskanalen, og forkorter driftstid og postoperativ liggetid [20]. Derfor er det mulig å rekonstruere fordøyelseskanalen med bruk av Orvil ™ -enheten.
På tross av den forkortede driftstiden med Orvil ™ -enheten, fordøyelseskanalen gjenoppbyggingsrelaterte komplikasjoner fortsatt. Esophagojejunal anastomotic lekkasje og stenose er forbundet med betydelig dødelighet. Vi rapporterte et akseptabelt nivå for komplikasjoner, og kun 2 av de 28 pasientene led lungeinfeksjon; årsaker kan inkludere langsiktig røyking og generelt dårlig helse. Rapporterte lekkasje og stenose priser av ende-til-side sirkulær stift anastomose med Orvil ™ etter LATG gikk fra 0 til 16,7% og fra 0 til 33,3%, henholdsvis (Tabell 3). Denne studien viste ingen forekomst av anastomotic lekkasje og stenose unntak for fire tilfeller med et symptom på dysfagi. Årsakene til disse tilfellene kan være: kutte av lavere esophageal før anastomose, som opererer i situ
unngås mucosal skade av overdreven trekkraft på spiserøret; og redusert risiko for anastomotic lekkasje. Vi hadde en bredere visjon om å gjennomføre esophagojejunal anastomose under direkte synet av en laparoscope slik at vi kan observere stomien fra mange vinkler og finne den svakhet for å reparere dem i tide. Så langt som mulig, vi brukte en 25-mm EØS stiftemaskin i de fleste tilfeller fordi bruken av 21-mm DST-EØS fører anastomotic stenose på en høyere rente [21] .table 3 Relevant rapporterte resultatene av ende-til-side sirkulær stift anastomose med Orvil ™
Forfatter
År
Gastrectomy teknikk
Antall
BMI (kg /m2)
Dødelighet (%)
EJ lekkasjerate (%)
EJ stenose rate (%)
Jeong og Park [19].
2009
TLTG
16
23.0a
0
0
0
Sakuramoto mfl.
[22].
2010
LATG
26
24.0b
0
0
3,8
Kachikwu et al. product: [23].
2011
TLTG
16
24.9a
0
0
18,8
Kunisaki et al. product: [10].
2011
LATG
30
23.0b
3,3
3,3
N /R
Marangoni et al.
[24].
2012

• Eddiksyre-indigokarmin chromoendoscopy for opptegning tidlig mage kreft: nytten i henhold til histologisk type
• Betydningen av okkulte neoplastiske celler på tumormetastase: en kasuistikk av magekreft