Hepatitis B

Hepatitis B je ozbiljna infekcija jetre uzrokovana virusom hepatitisa B. 'Hepatitis' znači upala jetre. Infekcija hepatitisom B počinje kao akutna (kratkotrajna) infekcija, a kod većine ljudi nestaje za nekoliko mjeseci. Međutim, kod nekih ljudi virusna infekcija perzistira u tijelu i može postati kronična (dugotrajna).

Kronični hepatitis B može rezultirati komplikacijama kao što su ciroza (ožiljci na jetri), zatajenje jetre i rak jetre.

Kako dobiti hepatitis B?

Hepatitis B nalazi se u tjelesnim tekućinama (kao što su krv, slina, sperma i vaginalni sekret) osoba s akutnim i kroničnim hepatitisom B. Hepatitis B je vrlo zarazan i može se prenijeti na više različitih načina, uključujući:

• nezaštićeni seksualni kontakt, uključujući oralni seks;
• ugriz zaražene osobe;
• infekcija majke na novorođenče tijekom poroda;
• neprovjerena ili nepropisno pregledana krv ili krvni proizvodi;
• dijeljenje kontaminirane opreme za ubrizgavanje droge;
• korištenje nesterilnih, kontaminiranih instrumenata, na primjer kod piercinga, tetoviranja ili akupunkture; i, u manjoj mjeri,
• dijeljenje osobnih predmeta koji bi mogli slomiti kožu (kao što su četkice za zube ili britve) i kontakt u kućanstvu (na primjer kontakt djece s otvorenim ranama).

Osobe s kroničnim hepatitisom B mogu se osjećati dobro i nemaju simptome, ali mogu prenijeti hepatitis B na druge. Virus hepatitisa B može preživjeti do tjedan dana izvan tijela.

Koliko je česta infekcija hepatitisom B?

Otprilike 1 od 100 Australaca zaražen je hepatitisom B, ali ta je brojka veća u zajednicama Aboridžina i stanovnika otoka Torres Strait te kod Australaca rođenih u inozemstvu.

Stope nositelja hepatitisa B visoke su u afričkim i zapadnopacifičkim regijama, gdje je zaraženo oko 6 posto odrasle populacije. Stope prijenosnika su niže i između jedan i 3 posto u dijelovima zemalja istočnog Mediterana, jugoistočne Azije i europskog stanovništva. Stope su niske (manje od jedan posto) u SAD-u, sjevernoj Europi i Novom Zelandu.

Simptomi hepatitisa B

Mnogi ljudi nemaju simptome akutnog (novog) hepatitisa B infekcije, ali ako se pojave, simptomi se obično razvijaju oko 3 mjeseca nakon zaraze virusom. Simptomi mogu uključivati:

• groznica (temperatura od 37,5/38 stupnjeva Celzija ili više);
• žutica (žućkasta promjena boje očiju i kože);
• blijede stolice i tamne mokraće;
• umor;
• smanjen apetit;
• mučnina i povraćanje;
• bol ili nelagoda u trbuhu (osobito u gornjem desnom dijelu trbuha);
• osip na koži; i
• bolovi u zglobovima i mišićima.

Većina dojenčadi i male djece ne osjeća nikakve simptome, a samo oko 30 do 50 posto odraslih ima simptome hepatitisa B. Ljudi koji nisu iskusili nikakve simptome možda nisu svjesni da su zaraženi i mogu nesvjesno prenijeti infekciju na drugi. To što nemate simptome ne znači da niste zarazni. Možda nećete imati simptome, ali i dalje možete prenijeti virus na druge ljude.

Ako imate akutnu infekciju hepatitisom B i vaše tijelo očisti virus nakon nekoliko mjeseci, postat ćete imuni na daljnju infekciju hepatitisom B. Također nećete biti zarazni za druge ljude.

Međutim, neki ljudi koji razviju kronični hepatitis B može proći i do 20 do 30 godina bez ikakvih simptoma, a postoji rizik da zaraze druge.

Testovi i dijagnoza

Ako vaš liječnik posumnja da imate hepatitis B, pitat će vas o svim simptomima i čimbenicima rizika za hepatitis B koje možda imate i obaviti fizički pregled.

Za dijagnosticiranje infekcije hepatitisom B potreban je test krvi. Krvni test može pomoći utvrditi imate li novu (akutnu) ili tekuću (kroničnu) infekciju hepatitisom B, ili ste bili zaraženi u prošlosti, ali ste sada očistili virus. Uzorak vaše krvi, uzet iz vene na ruci, može se testirati na:

• Površinski antigen hepatitisa B (HBsAg) – ovo je dio vanjske površine virusa. Ukazuje ili na novu infekciju (simptomi se možda još nisu pojavili) – ili na tekuću (kroničnu) infekciju – na bilo koji način možete zaraziti drugu osobu;
• površinska antitijela na hepatitis B (anti-HBs) – pozitivna reakcija na to pokazuje da ste bili izloženi hepatitisu B, bilo prethodnom infekcijom ili uspješnim cijepljenjem. Virus više nije prisutan, a vi niste zarazni. Zaštićeni ste od bilo kakve buduće infekcije.
• Protutijelo jezgre hepatitisa B (anti-HBc) – antitijelo na jezgreni antigen hepatitisa B. To se nalazi kod nositelja hepatitisa B, kao i kod ljudi koji su preboljeli infekciju hepatitisom B. Obično ostaje doživotno. Negativan je kod osoba koje su cijepljene, ali pozitivan u osoba koje su imale infekciju u prošlosti. Ne pruža nikakvu zaštitu od infekcije.

Ako vam je dijagnosticiran akutni hepatitis B, članovima vaše obitelji, kontaktima u kućanstvu i seksualnim partnerima bit će ponuđeno testiranje i cijepljenje ako je potrebno.

Novi slučajevi hepatitisa B su bolest koju treba prijaviti u cijeloj Australiji.

Ako vam je dijagnosticiran akutni hepatitis B, testovi funkcije jetre može biti potrebno za praćenje bilo kakvih štetnih učinaka na vašu jetru. Testovi funkcije jetre skupina su testova koji se provode zajedno na uzorku krvi, koji mogu pomoći u dijagnosticiranju upale i oštećenja jetre. Mogu se koristiti za procjenu opsega bilo kakvog oštećenja uzrokovanog hepatitisom B. ALT (alanin aminotransferaza ili alanin transaminaza) jedan je test funkcije jetre koji se povećava kada je jetra upaljena, uključujući i hepatitis B.

FibroScan je posebna vrsta ultrazvuka koji može mjeriti ukočenost ili 'tvrdoću' jetre. Što je više fibroze ili ožiljaka na jetri, očitanje ukočenosti će biti veće. Ovo je korisno jer može pomoći vašem liječniku u procjeni stupnja oštećenja jetre koje se dogodilo.

Akutna infekcija hepatitisom B

Većina odraslih (95 posto) koji su zaraženi virusom hepatitisa B potpuno se oporavljaju, uklanjajući virus iz svojih tijela unutar 6 mjeseci bez ikakvog specifičnog liječenja.

Rijetko, osoba može razviti fulminantni hepatitis ili zatajenje jetre zbog akutne infekcije hepatitisom B. Ako se to dogodi, trebat će im lijekovi i eventualno transplantacija jetre.

Ako imate akutni hepatitis B, cijepljenje protiv hepatitisa B može se predložiti za vaše seksualne kontakte, članove obitelji i bliske kontakte.

Dojenčad i djeca zaražena hepatitisom B rijetko imaju simptome akutne infekcije, ali su pod visokim rizikom od razvoja kronične infekcije hepatitisom B.

Liječenje akutnog hepatitisa B

Ako ste u ranoj fazi infekcije hepatitisom B, možda ćete trebati samo potpornu njegu koja će pomoći vašem tijelu u borbi protiv infekcije. To uključuje pijenje dovoljno vode i tekućine kako biste osigurali da niste dehidrirani. Budite zdravi tako što ne pušite, izbjegavajte alkohol i jedite zdravu, raznoliku prehranu. Pobrinite se da vježbate, dovoljno se odmarajte i održavajte zdravu tjelesnu težinu. Ne uzimajte zabranjene droge.

Profilaksa nakon izlaganja

Profilaksa nakon izlaganja (PEP) je hitna opcija koja se može ponuditi ako ste tek bili izloženi virusu hepatitisa B. PEP se daje kako bi se smanjile šanse za razvoj infekcije hepatitisom B. To se može primijeniti ako ste, recimo, imali ozljedu ubodom igle ili ugriz zaražene osobe.

PEP za hepatitis B treba obaviti unutar 72 sata od izlaganja, ali idealno u prva 24 sata. Bit ćete testirani da vidite imate li imunitet na hepatitis B – od prethodnog cijepljenja ili infekcije. Ako nemate imunitet, PEP uključuje jednu injekciju imunoglobulina, nakon čega slijede 3 doze cjepiva protiv hepatitisa B tijekom sljedećih 6 mjeseci.

Bit ćete testirani da biste vidjeli jeste li razvili hepatitis B u intervalima u razdoblju od 6 mjeseci. Tek nakon 6 mjeseci liječnici mogu biti sigurni da nećete razviti infekciju.

PEP za hepatitis B općenito je dostupan u bolničkim odjelima hitne pomoći i klinikama za seksualno zdravlje. PEP za infekciju hepatitisom B neće vas zaštititi od drugih virusa koji se prenose krvlju, kao što su HIV ili hepatitis C, koji imaju različite PEP procese.

Kronična infekcija hepatitisom B

Ako nakon 6 mjeseci kontrolni testovi krvi pokažu dokaze o kontinuiranoj infekciji hepatitisom B, onda vaše tijelo nije očistilo virus i kaže se da imate kronični hepatitis B. Procjenjuje se da gotovo polovica Australaca s kroničnim hepatitisom B nisu dijagnosticirani.

Obično su dojenčad i mala djeca ta koja ne mogu ukloniti virus iz svog tijela i razviju kroničnu ili dugotrajnu infekciju:

• od dojenčadi, 90 posto će postati kronično zaraženo.
• 30% djece će razviti doživotnu (kroničnu) infekciju.
• manje od 5 posto odraslih ili adolescenata bit će kronično zaraženo i doživotno će imati infekciju virusom hepatitisa B.

Rizik od trajne (kronične) infekcije veći je kod odraslih ako njihov imunološki sustav ne radi ispravno i ne može se boriti protiv virusa. Biti kronični nositelj infekcije hepatitisom B može na kraju dovesti do ciroze jetre i raka jetre.

Od milijuna ljudi diljem svijeta koji su kronično zaraženi hepatitisom B, mnogi žive u azijsko-pacifičkoj regiji. Više od 232.000 ljudi u Australiji ima kroničnu infekciju hepatitisom B.
Većina ljudi u Australiji s kroničnim hepatitisom B rođena je u inozemstvu, u zemljama s visokom stopom infekcije hepatitisom B. U zajednicama Aboridžina i stanovnika otoka Torres Strait, također su veće stope infekcije kroničnim hepatitisom B.

Kronična infekcija hepatitisom B može rezultirati komplikacijama kao što su fibroza (prva faza ožiljaka) ili ciroza jetre, rak jetre i zatajenje jetre. Bez odgovarajućeg liječenja i praćenja, te komplikacije mogu nastati – i nema znakova upozorenja.

Liječenje kroničnog hepatitisa B

Liječenje nije uvijek potrebno za osobe s kroničnim hepatitisom B. Nekim ljudima je možda potrebno liječenje, ali liječenje ih neće izliječiti od virusa. Cilj liječenja je suzbijanje virusa hepatitisa B u tijelu, sve dok se gotovo ne može otkriti, što može zaustaviti napredovanje bolesti jetre i spriječiti rak jetre. Za razliku od hepatitisa C, trenutno ne postoji lijek za hepatitis B.

Nakon postavljanja dijagnoze, liječnici će pokušati identificirati fazu infekcije nalazite se (postoje 4 faze). To određuje koliko se trajnih oštećenja događa vašoj jetri i hoćete li imati koristi od liječenja.

Dok mnogi ljudi s kroničnim hepatitisom B ne trebaju liječenje, svi s kroničnim hepatitisom B trebaju redovito praćenje. A budući da su nositelji virusa, osobe s kroničnim hepatitisom B mogu zaraziti druge ljude.

Kako bi se utvrdilo treba li osoba s kroničnim hepatitisom B liječiti, trebat će joj testovi za procjenu stadija bolesti. Tada će liječnik savjetovati kontinuirano praćenje do kraja života, obično svakih 6 mjeseci.

Ovakav redoviti nadzor će liječniku reći je li virus aktivan. Ako virus postane aktivan, morat ćete započeti liječenje kako biste virus držali pod kontrolom i zaštitili svoju jetru od oštećenja.

Testiranje na kronični hepatitis B

Testiranje na kronični hepatitis B je komplicirano, ali može uključivati:

• Virusno opterećenje :Količina virusa hepatitisa B u krvi – poznata kao virusno opterećenje – pomaže u određivanju vjerojatnosti razvoja komplikacija. Vaše HBV virusno opterećenje mjeri se testom krvi koji mjeri razinu HBV DNA – genetski materijal virusa. Veća virusna opterećenja znače da se virus umnožava i povezana je s povećanim rizikom od razvoja ciroze i raka jetre, pa održavanje virusnog opterećenja što je niže može pomoći u smanjenju ili sprječavanju ozljede jetre.
• Testovi funkcije jetre :Ovaj test krvi može pokazati postoji li oštećenje vaše jetre mjerenjem specifičnih enzima i kemikalija, posebno razine ALT (alanin aminotransferaze).
• Status antigena hepatitisa B e (HBeAg i anti-HBe):HBeAg je protein ovojnice hepatitisa B i nalazi se rano u akutnoj HBV infekciji – znači da je virus aktivan. Anti-HBe je antitijelo na protein HBe i ukazuje na nižu infektivnost i da virus nije aktivan.
• FibroScan :Ovo je snimka vaše jetre koja pokazuje opseg bilo kakvog ožiljka. Sličan je ultrazvuku i radi se na vanjskoj strani tijela. FibroScan je bezbolan i koristi se kao alternativa biopsiji jetre. FibroScan daje ocjenu za ukočenost vaše jetre, koja je povezana sa stupnjem fibroze ili ciroze. Što je rezultat veći, to je vaša jetra više oštećena.

U Australiji trenutno živi mnogo ljudi s kroničnim hepatitisom B koji se ili ne liječe ili se ne nadziru i suočavaju se s povećanim rizikom od komplikacija i smrti od svoje bolesti. Ako imate kroničnu infekciju hepatitisom B, posjetite svog liječnika koji vam može savjetovati kako upravljati vašim stanjem.

Faze kronične infekcije hepatitisom B

Donošenje odluka u HBV-u  ©ASHM 2015.

Lijekovi za kronični hepatitis B

Postoje 2 vrste lijekova za kronični hepatitis B. Obje vrste su lijekovi na recept, a primjeri obje vrste lijekova dostupni su na PBS-u. Liječnici opće prakse u Australiji sada mogu prepisati neke od ovih lijekova.

Koja vrsta lijeka će vam biti propisana ovisit će o mnogim čimbenicima, uključujući i koliko je vaša jetra možda već pretrpjela ili ne i jeste li trudni ili niste. Virus hepatitisa B još nije moguće trajno ukloniti, pa je cilj trenutnih tretmana suzbiti virus i spriječiti daljnje oštećenje jetre. Postoje tretmani koji sprječavaju da nerođeno dijete dobije hepatitis B od majke.

Antivirusni tretman koristi se za zaustavljanje replikacije virusa hepatitisa B u vašim stanicama i smanjenje količine virusa hepatitisa u krvi. Lijekovi kao što je entekavir (npr. Baraclude), tenofovir (npr. Vemlidy, Viread), lamivudin (npr. Zeffix) i adefovir (npr. Hepsera) se obično uzimaju dugotrajno.

Neki ljudi s hepatitisom B morat će uzimati lijekove do kraja života. Obično se uzimaju svaki dan u obliku tableta. Ponekad se daje kombinacija antivirusnih lijekova. Antivirusni lijekovi mogu smanjiti rizik od pogoršanja oštećenja jetre, smanjiti rizik od raka jetre, pa čak i ponekad preokrenuti fibrozu ili cirozu jetre. Ovi lijekovi uglavnom nemaju nuspojava, ali se može pojaviti otpornost na lijekove. Ako se pojavi rezistencija na lijekove ili imate problematične nuspojave, vaš liječnik može predložiti drugi antivirusni lijek.

Pegilirani interferoni su lijekovi koji djeluju na imunološki sustav kako bi mu pomogli u borbi protiv infekcije. Pegilirani interferoni su sintetske verzije interferona – molekula koje prirodno proizvodi imunološki sustav za borbu protiv virusnih infekcija i zaustavljanje razmnožavanja virusa.

Pegilirani interferon djeluje dulje od ostalih interferona, omogućava doziranje jednom tjedno, te je tako u velikoj mjeri zamijenio druge interferone u liječenju hepatitisa B.

Pegilirani interferon alfa-2a (npr. robna marka Pegasys ) obično se daje tjednom injekcijom pod kožu tijekom gotovo godinu dana. Pegilirani interferon obično nije prikladan za trudnice ili žene koje žele zatrudnjeti. Rezistencija se ne razvija na interferone, ali je vjerojatnije da će uzrokovati nuspojave od antivirusnih lijekova.

Transplantacija jetre

Ako postoji ozbiljno oštećenje jetre i/ili zatajenje jetre, neke od mogućnosti liječenja možda neće biti prikladne, a osoba se može procijeniti za transplantaciju jetre. Transplantacija jetre neće izliječiti osobu od hepatitisa B – jer će virus i dalje biti u krvi i može ponovno zaraziti novu jetru. Nisu svi prikladni za transplantaciju jetre - ljudi se pažljivo pregledavaju. Uzimaju se u obzir čimbenici kao što su dob, opće zdravstveno stanje te korištenje alkohola i droga. Samo mali broj transplantacija jetre obavlja se svake godine u Australiji – 318 je obavljeno u 2018.

Živjeti s kroničnim hepatitisom B

Osim redovitih krvnih pretraga i pregleda kod svog liječnika, postoje i druge stvari koje možete učiniti kako biste smanjili mogućnost razvoja oštećenja jetre ako imate kronični hepatitis B. To uključuje izbjegavanje konzumiranja alkohola i nepušenje. Hranite se zdravo, redovito vježbajte i dovoljno spavajte.

Koinfekcija s drugim virusom, kao što je HIV ili hepatitis C, otežava liječenje i povećava vjerojatnost da ćete razviti oštećenje jetre.

Uzmite sve lijekove propisane prema uputama i redovito obavljajte krvne pretrage kako biste provjerili ima li znakova rezistencije na lijekove.

Zaštita drugih ljudi

Ako imate kronični hepatitis B, svi u vašoj obitelji, vaši seksualni partneri i ljudi s kojima živite trebali bi se testirati na hepatitis B i možda će im biti ponuđeno besplatno cijepljenje.

Ako dijelite igle s bilo kim tko nije cijepljen protiv hepatitisa B, trebao bi odmah otići liječniku jer će im možda trebati imunoglobulin. Slično tome, ako imate nezaštićeni spolni odnos s nekim tko nije cijepljen ili imun, trebao bi odmah otići liječniku.

Hepatitis B je zarazna bolest i spolno prenosiva bolest, a cijepljenje je najbolji način zaštite od njega. Cjepivo protiv hepatitisa B sada je dio rutinskog rasporeda cijepljenja djece u Australiji.

Ako imate kronični hepatitis B i trudni ste, vaše dijete se može zaštititi od virusa cijepljenjem i davanjem imunoglobulina protiv hepatitisa B unutar 12 sati od rođenja. Tada će im također trebati naknadna cjepiva poput druge dojenčadi i djece.

Ako ste HBsAg-pozitivni, to znači da ste pozitivni na površinski antigen i da imate aktivnu infekciju te da možete zaraziti druge ljude hepatitisom B.

Koji liječnici liječe hepatitis B?

Ako imate hepatitis B, o vama će možda paziti vaš liječnik opće prakse, gastroenterolog ili hepatolog (specijalist za jetru).

Cijepljenje protiv hepatitisa B u Australiji

Najučinkovitiji način sprječavanja širenja hepatitisa B je cijepljenje. Sva djeca imaju pravo na besplatno cijepljenje u Australiji.

Nacionalni program cijepljenja preporučuje da se prvo cijepljenje protiv hepatitisa B daje pri rođenju. Zatim se daju tri daljnje doze u dobi od 2, 4 i 6 mjeseci. Daju se u kombinaciji s drugim rutinskim imunizacijama, tako da nisu potrebni dodatni ubodi. Imunitet od cijepljenja protiv hepatitisa B je dugotrajan.

Nadoknađujuće cijepljenje preporučuje se za djecu od 10 godina ili stariju koja su propustila cijepljenje. Cijepljenje protiv hepatitisa B besplatno je za osobe od 10 do 19 godina prema Nacionalnom programu imunizacije.

Cijepljenje se preporučuje i za odrasle osobe koje imaju povećan rizik od infekcije hepatitisom B i one s povećanim rizikom od teške bolesti, uključujući:

• osobe s oslabljenim imunitetom kao što su osobe s HIV-om i osobe na hemodijalizi;
• osobe s kroničnom bolešću jetre i/ili hepatitisom C koje nisu imune;
• osobe koje bi mogle biti izložene virusu kao rezultat svog zanimanja (kao što su medicinski, stomatološki ili laboratorijski zdravstveni radnici i osoblje hitne pomoći);
• osobe s teškoćama u razvoju koje pohađaju vrtiće;
• zatvorenici i osoblje popravnih ustanova koji nisu imuni;
• ljudi koji injektiraju droge;
• radnici seksualne industrije,
• osobe s određenim poremećajima krvi;
• primatelji transplantacije koji nisu imuni;
• osobe koje su u kućanstvu ili bliski kontakti s osobom s hepatitisom B;
• osobe u opasnosti od zaraze bolesti putem spolnog odnosa sa zaraženom osobom;
• putnici u zemlje u kojima postoje srednje ili visoke stope infekcije hepatitisom B.

Aboridžinima i stanovnicima otoka Torresova tjesnaca preporučuje se testiranje i cijepljenje prema potrebi. Kao i migranti iz zemalja u kojima postoji visoka stopa zaraze hepatitisom B (uključujući istočnu i jugoistočnu Aziju, subsaharsku Afriku i pacifičke otoke);

Ako niste sigurni jeste li cijepljeni ili ste prethodno bili izloženi hepatitisu B, pitajte svog liječnika da vam napravi krvnu pretragu za provjeru antitijela na virus.

Nuspojave cijepljenja protiv hepatitisa B

Većina ljudi ne dobiva nuspojave od cijepljenja protiv hepatitisa B, ali moguće nuspojave su bol u području injekcije, niska temperatura i bolovi. Međutim, rizici od nuspojava cijepljenja općenito su mnogo niži od rizika neimuniziranja i zaraze hepatitisom B – jer je to ozbiljna bolest s potencijalno opasnim po život posljedicama. Cijepljenjem ne možete dobiti hepatitis B . I primarno cjepivo (uključujući dozu za rođenje) i dopunsko cjepivo dobro se podnose.

Putno cijepljenje protiv hepatitisa B

Cijepljenje protiv hepatitisa B nije potrebno za putovanje u bilo koju zemlju; međutim, bilo bi mudro imati ga u određenim okolnostima. Vaš liječnik ili centar za putno cijepljenje moći će vas savjetovati u skladu s vašim odredištem i okolnostima.

Cijepljenje se preporučuje putnicima u sljedećim okolnostima:

svaka osoba koja putuje u regije srednje ili visoke razine endemskog prijenosa virusa hepatitisa B i bilo koje:

• putovanje u dugotrajne posjete ili česte kratke posjete; ili
• vjerojatno će sudjelovati u aktivnostima koje povećavaju rizik od izloženosti virusu hepatitisa B.

Aktivnosti koje mogu povećati rizik od izloženosti uključuju:

• obavljanje zdravstvenih poslova (npr. medicinski, zubarski ili laboratorijski) gdje bi aktivnosti mogle dovesti do izlaganja krvi;
• imati intimni seksualni kontakt s lokalnim stanovništvom;
• tetovirati ili piercing na tijelu; ili
• invazivno medicinsko, stomatološko ili drugo liječenje u lokalnim ustanovama tijekom boravka.

U idealnom slučaju, imunizacija bi trebala započeti 6 mjeseci prije putovanja kako bi se omogućilo vrijeme za dovršetak cijele serije cijepljenja. Obično postoje 2 ili 3 doze, pri čemu se zadnja doza daje 6 mjeseci nakon prve doze.

Za osobe s ograničenim vremenom prije polaska koje su u neposrednoj opasnosti od izlaganja, postoji ubrzani raspored za samo cijepljenje protiv hepatitisa B (Engerix-B) ili za kombinirano cijepljenje protiv hepatitisa A i hepatitisa B (Twinrix). Ovaj ubrzani tijek cijepljenja uključuje injekcije na 0, 7 i 21 dan, uz dodatnu dozu potrebnu nakon 12 mjeseci.

• Proljev
• Crohnova bolest