El efecto terapéutico de las inyecciones intratumorales de células dendríticas para el cáncer gástrico localmente recurrente: un informe del caso

El efecto terapéutico de las inyecciones intratumorales de células dendríticas para el cáncer gástrico localmente recurrente: un caso
Resumen
Un hombre de 80 años de edad con antecedentes de cáncer gástrico y el enfisema pulmonar se sometió a una gastrectomía distal para el cáncer gástrico en 1997. en 2010, un examen endoscópico reveló una lesión de tipo depresivo en la parte oral de la anastomosis, que se diagnosticó como adenocarcinoma en anillo de sello. El tratamiento quirúrgico se consideró, pero fue rechazado debido a los eventos respiratorios obstructivos y restrictivos. La quimioterapia se terminó debido a eventos adversos. Endoscopia se utilizó para administrar las inyecciones intratumorales de células dendríticas (DC) de orientación péptidos sintetizados de Wilms tumor 1 (WT1) y mucina 1, de la superficie celular asociado (MUC1). Un análisis inmunohistoquímico de las muestras tumorales indica positividad para WT1 y MUC1. Un mes después de siete ciclos de CC se habían administrado (entre noviembre de 2010 y abril de 2011), no hay lesiones sospechosas fueron evidentes, y sus resultados de la biopsia fueron normales. El paciente ha estado en remisión durante 30 meses. inyecciones intratumorales de los países en desarrollo mostraron efectos terapéuticos en este paciente, que no podía someterse a la disección endoscópica de la submucosa o la cirugía.
Palabras clave
células dendríticas WT1 MUC1 inmunoterapia y recurrente Antecedentes cáncer gástrico
cánceres gástricos son la segunda causa más común de muertes relacionadas con el cáncer en todo el mundo [1]. Aunque la cirugía es el tratamiento definitivo para el cáncer gástrico, modalidades terapéuticas alternativas incluyen la disección endoscópica submucosa (ESD), la quimioterapia y la radioterapia.
Recientemente, se ha informado de que la mitad de todos los tumores malignos se presentan en pacientes mayores de 70 años [2 ]. enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que se caracteriza por una limitación del flujo de aire, también es común en individuos de edad avanzada [3]. En algunos casos, la terapia estándar para tumores malignos no es adecuado debido a la presencia de la EPOC. Sakai et al
. [4] demostraron que la EPOC es un factor de riesgo independiente para eventos pulmonares intra y postoperatorias. Además, Dimopoulou et al
. [5] informó de que algunos fármacos contra el cáncer inducen toxicidad pulmonar. Por ejemplo, se ha informado de paclitaxel, docetaxel, irinotecan y para causar neumonitis intersticial no específica. En algunos casos, mínimamente invasiva terapia puede ser necesario para los pacientes ancianos con EPOC.
Células dendríticas (DC) son las células presentadoras de antígeno que se especializan para el inicio de la inmunidad de las células T [6, 7]. inmunoterapia basada en DC que se dirige a péptidos sintetizados recientemente se ha utilizado para diversos tumores malignos, incluyendo el cáncer gástrico [8-11]. La selección apropiada de los péptidos sintetizados es necesario para mejorar el efecto terapéutico de la inmunoterapia basada en DC para el cáncer gástrico. En 2009, el proyecto de priorización antígeno de cáncer del Instituto Nacional del Cáncer clasificó el tumor de Wilms 1 (WT1) y mucina 1, de la superficie celular asociada (MUC1) como los antígenos más altos y segunda prioridad más alta, respectivamente [12]. Según se determinó por inmunohistoquímica (IHC), se encontró que la expresión de WT1 y MUC1 en el cáncer gástrico en un 42 a un 53% [13] y 93% [14], respectivamente.
Administración intratumoral utilizando DC fagocitosis es una opción favorable potencial [15]. Utilizamos esofagogastroduodenoscopia (EGD) para administrar inyecciones intratumorales de los DC pulsados ​​con WT1 y MUC1.
Presentación del caso sobre An hombre de 80 años de edad con antecedentes de cáncer gástrico y el enfisema pulmonar se sometió a una gastrectomía distal Billroth I para principios cáncer gástrico en 1997. en 2005 y 2009, fue remitido para una resección endoscópica de la mucosa gástrica de la recurrencia del cáncer (adenocarcinoma tubular bien diferenciado) local. En mayo de 2010, fue sometido a una EGD de seguimiento que reveló una lesión de tipo depresivo (10 × 18 mm de tamaño) en el cuerpo del estómago cerca de la anastomosis (O) (Figura 1a). Un análisis histopatológico de las muestras de biopsia reveló un adenocarcinoma en anillo de sello (Figura 2a-a "). Una tomografía computarizada reveló sin metástasis. Aunque la resección total del remanente gástrico es una terapia potencialmente curativa, esta cirugía no se realizó en la consideración de la disfunción pulmonar del paciente, que incluye obstructiva y enfermedad pulmonar restrictiva (capacidad vital (CV): 2,12 L;% VC: 71,9%; forzado volumen espiratorio máximo en 1.0 segundos: 42,9%). El paciente tenía una historia de 50 años de fumar. EDS estaba contraindicada debido a que el cáncer era de un tipo indiferenciado. Por lo tanto, el tratamiento con TS-1 (tegafur, gimeracilo, y oteracilo potasio; Taiho Pharmaceutical Co., Ltd., Tokio, Japón) se inició en agosto de 2010. Cuatro semanas después de la administración TS-1, la anorexia relacionada con el tratamiento (grado 2; Terminología común criterios para Eventos adversos, se observó la versión 4.0), y por lo tanto, la quimioterapia se suspendió a petición del paciente. Figura 1 La endoscopia digestiva alta (EGD) imágenes. (A, b) Tipo 0-IIc de la lesión (10 × 18 mm de tamaño) en el cuerpo del estómago cerca de la región de la anastomosis (O) antes de la vacunación (a). El cáncer gástrico retrocedido a un oscuro lesión de un mes después del último ciclo de tratamiento (b). Las flechas indican la localización del cáncer.
Figura 2 El análisis histológico de la muestra de biopsia. Hematoxilina y eosina (H & E) tinción (AA ", ss") e inmunohistoquímica de secciones en serie de tejidos de tumor de Wilms 1 (WT1) (bb ", gg") y mucina 1, de la superficie celular asociada (MUC1) ( cc ", HH"). (A-a ", f-f") H & E tinción antes y después de la vacunación. H & E tinción que muestra células en anillo de sello en el tejido antes de la vacunación (A-A "). Un mes después de la administración final, el examen patológico revelando las células epiteliales luminales normales (f-f "). (B-b ", g-g") La tinción de WT1 antes y después de la vacunación. Las muestras positivas para WT1 en aproximadamente el 60% de las células antes de la vacunación en el sitio del tumor (b-b ") y la notable reducción de WT1 positividad confirmado después de la vacunación (g-g"). (C-c ", h-h") Tinción para MUC1 antes y después de la vacunación. Aproximadamente el 70% de las células tumorales fueron positivas para MUC1 antes de la vacunación (c-c ") y se observó la tinción de MUC1 en las glándulas normales sólo después de la vacunación (f-f"). La tinción inmunohistoquímica de las células CD4 + y células T CD8 + en las muestras de biopsia. Las secciones seriadas de los tejidos utilizados para H & E tinción preparado y teñidas de CD4 y CD8 (d, e, i, j). (D-d ", i-i") La tinción de CD4 antes de (d-d ") y después de la vacunación (i-i"). (Correo electrónico ", j-j") antes de tinción para CD8 (correo electrónico ") y después de la vacunación (j-j"). CD4 + y células T CD8 + observan con mayor frecuencia en los tejidos gástricos normales después de la vacunación que se había observado en los tejidos tumorales antes de la vacunación. (Ampliación: a-j × 4, a'-j '10 ×, una "j" 20 ×). Empresas El métodos que se utilizaron para la preparación de CC se han descrito anteriormente [16]. Las DCs fueron pulsados ​​con complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) -I-restringido antígenos peptídicos WT1, de acuerdo con antígeno leucocitario humano del paciente (HLA) -A patrón (HLA-A 2402; CYTWNQMNL (péptido WT1 mutante, Neo-MPS, San Diego , California, Estados Unidos) y MUC1 largo péptido (30 mer a 20 mg /mL; TRPAPGSTAPPAHGVTSAPDTRPAP- GSTAP; Greiner Japón, Tokyo, Japón)). Las DCs se caracterizaron mediante citometría de flujo para garantizar que se consiguen el fenotipo típico de DCs maduras. Se determinaron las moléculas de superficie que fueron expresadas por los países en desarrollo. El fenotipo CD14 - /baja /HLA-DR + /HLA-ABC + /CD80 + /CD83 + /CD86 + /CD40 + /CCR7 + se consideró para definir DC maduras. Los países en desarrollo fueron crioconservados hasta que el día de la administración. La suspensión de CC se ajustó a un volumen total de 1,0 ml con solución salina.
Seis meses después de la recurrencia del cáncer gástrico se le había diagnosticado, inyecciones intratumorales de los DC se administraron usando EGD entre noviembre de 2010 y abril de 2011. Este tratamiento fue aprobado por el del comité institucional de revisión de Isoukai (número de autorización: 26-1) y se llevó a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki
las vacunas se repitieron siete veces a intervalos de dos a ocho semanas (aproximadamente 2,99 × 10 7 células /. inyección; los primeros cuatro vacunas en intervalos de dos semanas y los últimos tres vacunas en intervalos de cuatro a ocho semanas). Se utilizó una aguja (diámetro de 25 G, la longitud de 4 mm) para administrar DCs en cuatro sitios capa submucosa de todo el tumor. Posteriormente, se administró OK432 (1-3KE) disuelto en 0,5 ml de solución salina en dos sitios en la capa submucosa alrededor del tumor. La terapia fue bien tolerada DC y el único evento adverso relacionado con el tratamiento fue la fiebre, con una temperatura corporal de más de 38 ° C durante dos días después de la cuarta vacunación. Un mes después de la administración final, se encontró el cáncer gástrico haber retrocedido por completo (Figura 1b). Un examen histopatológico de las muestras de biopsia no reveló células en anillo de sello (Figura 2F-f "). Durante los 30 meses después de la inmunoterapia basada en DC, no se ha observado recidiva patológica. Los datos de laboratorio indican reducciones en el antígeno y antígeno carcinoembrionario carbohidrato 19-9 después de la terapia DC, que disminuyó 8,2 a 6,8 ng /ml (rango normal: < 5,0 ng /ml) y 33,2 a 24,7 U /ml (rango normal: . < 37,0 U /ml), respectivamente
IHC para WT1 (monoclonal 6 F-H2, Dako Cytomation, Carpinteria, California, Estados Unidos) [13] y MUC1 (Becton Dickinson Labware, Franklin Lakes, Nueva Jersey, Estados Unidos) se realizó como se describe anteriormente [17], con algunas modificaciones. resultados de IHC fueron positivos para WT1 en aproximadamente el 60% de las células en anillo de sello antes de la vacunación (figura 2b-b "); sin embargo, el número de células con tinción positiva se redujo notablemente después de la vacunación (Figura 2g-g "). Aproximadamente el 70% de las células fueron positivas para MUC1 antes de la vacunación (figura 2c-c "). Después de la vacunación, la remodelación se confirmó en el lugar de las células malignas, y se observó positividad MUC1 sólo en las glándulas normales (Figura 2h-h ").
No hay incrementos en las proporciones de CD4 + y CD8 + células T se observaron en la sangre periférica, sobre la base de las evaluaciones realizadas antes y después de la vacunación (CD4 + células T: el 43,9% a la el 42,5; CD8 + células T de 29.3 a la del 25,5%). Por otro lado, CD4 + y CD8 + se observaron células T con más frecuencia en el tejido gástrico normal después de la vacunación (figura 2i-i ", jj") de lo que habían sido observados en los tejidos tumorales antes vacunación (Figura 2d-d ", ee").
La frecuencia de los linfocitos T citotóxicos (CTL específica WT1) aumentó de 0,03 a la 0,08%. El método utilizado ha sido descrita en nuestro informe anterior [16]. A los 31 meses después de la última vacunación, los niveles de CTL-WT1 específico se mantuvo alta (0,10%) (Figura 3a-c). Figura 3 Análisis de tumor de Wilms 1 (WT1) específicos de linfocitos T citotóxicos (CTL). (A) Antes de la vacunación. (B) Después de la vacunación. (C) A los 31 meses después de la vacunación final. los niveles de CTL-WT1 específico antes de la vacunación se incrementaron de 0,03 (a) a 0,08% en la vacunación final (b). A los 31 meses después de la vacunación final, los niveles de WT1-específicas de CTL aumentó a 0,10% (c).
Discusión
En este caso, la enfermedad pulmonar restrictiva llevó el oncólogo primario para optar por la quimioterapia en lugar de cirugía. Sin embargo, el paciente desarrolló intolerable la anorexia asociada a la quimioterapia, lo que hizo necesaria la interrupción del tratamiento. Dado que algunos estudios anteriores han indicado que la DC inmunoterapia podría administrarse con seguridad a pacientes con cáncer como un tratamiento mínimamente invasivo [8, 9, 18], hemos elegido esta terapia para nuestro paciente. La inyección directa de las DC en los tumores se ha investigado en estudios clínicos, incluyendo aquellos en hepatoma [19], cáncer de páncreas [20], y el cáncer gástrico [21]. Wen et al
. [22] compararon la inmunidad terapéutico conseguido por varios modos de inyección de DC, incluyendo intratumoral, intranodal, intravenosa, y las inyecciones subcutáneas en ratones. Las tasas de supervivencia se incrementaron dramáticamente por la vacunación a través de inyección intratumoral, en comparación con las inyecciones realizadas utilizando otros métodos de entrega. Pellegatta et al
. [23] informó de que, en comparación con otros métodos de administración, la inyección intratumoral de las DC puede aumentar la eficacia antitumoral mediante la alteración del entorno intratumoral y el aumento de las respuestas inmunes mediadas por células T. En este caso, se observaron mayores niveles de CTL-WT1 específico después de la inmunoterapia DC, lo que indica que los países en desarrollo presentan WT1 para ingenua CD8 + células T de una manera precisa. Sugerimos que el cáncer gástrico podría ser una buena indicación para la inyección directa de países en desarrollo y que el sitio apropiado para la inyección se puede seleccionar mediante imágenes en vivo con EGD.
Inmaduros países en desarrollo se utilizaron para inyecciones directas en estudios previos debido a su capacidad de fagocitosis tiene ha considerado que es superior a la de DC maduras [24]. Sin embargo, las CD inmaduras se han demostrado para inducir tolerancia y la inhibición específica de antígeno efector función de las células T [25, 26]. Drutman y Trombetta [27] demostraron que las DC maduras conserva una capacidad robusta para capturar antígenos solubles. Por otra parte, los antígenos internalizados por DC maduras se presentaron de manera eficiente en las células MHC de clase II y transversal presentan en las células MHC de clase I. De Vries et al
. [28] demostraron que madura DCs migrar de manera eficiente en las zonas pobladas por células T de los ganglios linfáticos de pacientes con melanoma. Tomados en conjunto, estos hallazgos sugieren que podría ser razonable utilizar CD maduras para inyecciones directas en los tumores.
Resultados de IHC para WT1 y MUC1 indicaron cambios significativos después de la vacunación. La mucina es una glicoproteína de alto peso molecular que juega un papel importante en la protección del epitelio tracto gastrointestinal y está normalmente presente en abundancia en la superficie luminal de diversas células epiteliales secretoras. Los péptidos del núcleo en el dominio de repetición en tándem están enmascarados en las células normales y se exponen en las mucinas asociadas a células cancerosas. CTL de células cancerosas sólo atacan MUC1 con dominios de repetición en tándem expuestas [29]. En este caso, las células MUC1-positivas estaban presentes en la superficie de la adenocarcinoma en anillo de sello antes de la vacunación (figura 2c-c "); Sin embargo, las células MUC1-positivos sólo se confirmaron en las células epiteliales luminales normales después de DC inmunoterapia, como habíamos esperado (Figura 2h-h ").
Conclusiones
A lo mejor de nuestro conocimiento, este es el primer informe sobre los efectos terapéuticos de los países en desarrollo que se dirigen a los péptidos sintetizados en un paciente con cáncer gástrico que no podían someterse a cirugía curativa o EDS.
Consentimiento
Hemos indicado las razones exactas de la terapia para el paciente y su familia. Se firmó el consentimiento informado para la publicación de este caso y cualquier imagen que se acompañan. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de la revista.
La información de los autores
MK es un director de la Clínica de Seren. MN es un asistente personal en el Departamento de Cirugía Gastrointestinal, Kanagawa Centro de Cáncer, un director de la Clínica de Seren, y profesor en el Departamento de Inmunología, Facultad de Medicina de la Universidad de St. Marianna. TS, AC, y AN eran asistentes de personal en Seren Clínica. MO, SS, AA, YS y NS son también profesores de cada universidad
abreviaciones
EPOC:.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

CTL: Los linfocitos T citotóxicos

DC:
células dendríticas
EGD:
Esofagogastroduodenoscopia

HLA: antígeno leucocitario humano

IHC:
inmunohistoquímica
MUC1:
mucina 1 , la superficie celular asociada
WT1:
tumor de Wilms 1.
Declaraciones
Agradecimientos
reconocemos el paciente que acordó participar en este estudio y sus principales oncólogos. Este estudio recibió apoyo financiero.
Los autores originales presentados archivos de imágenes
A continuación se presentan los enlaces a los archivos de los autores presentados original para imágenes. 'archivo original para la figura 1 12957_2014_1883_MOESM2_ESM.tif autores 12957_2014_1883_MOESM1_ESM.tif Autores archivo original para el archivo original figura 2 12957_2014_1883_MOESM3_ESM.tif de los autores para la figura 3 Conflicto de intereses Empresas El autores no tienen ningún conflicto de interés económico o personal con las personas u organizaciones que puedan inapropiadamente la influencia de este trabajo.
contribuciones de los autores
MK y MN concebido y diseñado el estudio y coleccionadas,, analizar, e interpretar los datos. TS, AC, AN, MO, SS, AA, YS y NS interpretan los datos. MK y MN escribió el manuscrito y aprobado el manuscrito final. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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