En säker anastomotisk tekniken att använda den transorally införas städet (Orvil ™) i Roux-en-Y rekonstruktion efter laparoskopi-assisterad total gastrektomi för proximala maligna tumörer i stomach

En säker anastomotisk tekniken att använda den transorally införas städet (Orvil ™) i Roux -en-Y återuppbyggnaden efter laparoskopi assisterad total gastrektomi för proximala maligna tumörer i magen Bild Sammanfattning
bakgrund
att utforska säkerhet och genomförbarhet transorally införas städet (Orvil ™) i laparoskopi stödd total gastrektomi för magcancer.
metoder
från december 2010 till juni 2011, totalt 28 patienter genomgick laparoskopi assisterad total gastrektomi med en Roux-en-Y-esophagojejunostomy anastomos med Orvil ™. Perioperativa behandlingar, intraoperativa data, postoperativa komplikationer och sjukhus vistelsetid utvärderades.
Resultat
Det fanns inga omvandlingar till öppna gastrektomi. Den genomsnittliga drifttid var 143 minuter och den genomsnittliga blodförlust var 70 ml. Patienter återupptog en oral lösning diet på postoperativa dagarna 4 till 5. Två patienter (7%) som drabbats av postoperativ aspirationspneumoni botades genom konservativ behandling. Mediansjukhus vårdtid var 9,6 dagar (8 till 11 dagar), utan inhospital dödlighet. Median uppföljningstid var 14,8 månader (12 till 18 månader), och postoperativ endoskopisk undersökning visade ingen anastomos stenos hos patienter som hade dysfagi.
Slutsats
Användningen av Orvil ™ är tekniskt möjligt och relativt säker för Roux-en-Y rekonstruktion efter laparoskopi-assisterad total gastrektomi.
Nyckelord
laparoskopi total gastrektomi Roux-en-Y Esophagojejunostomy Mage neoplasmer bakgrund
Många studier har visat fördelarna med laparoskopi-assisterad gastrektomi jämfört med konventionell öppen gastrektomi, inklusive minskad kirurgisk invasiv, mindre blodförlust, mindre postoperativ smärta, mer hämtade lymfkörtlar, tidigare postoperativ återhämtning och tillfredsställande långsiktig överlevnad [1-3]. Laparoskopi-assisterad distal gastrektomi visar en säker och genomförbar procedur vid behandling både tidig magcancer (EGC) och avancerad magsäckscancer, som båda ligger i den mellersta och nedre tredjedelen av magen [4-6]. För behandling av proximal EGC, är laparoskopi assisterad proximala gastrektomi (LAPG) en acceptabel metod med undantag för en ökad risk för refluxsymtom [7], medan det för behandling av gastrisk cardia cancer, laparoskopi assisterad total gastrektomi (LATG) blir mer populär än LAPG SOM SKALL BETALAS till en lägre refluxesofagit, och det verkar vara ett rationellt val för proximal magsäckscancer med djupare invasion [8, 9].
på grund av ett smalt drifts fönster, det finns en del tekniska svårigheter i samband med extrakorporeal esophagojejunostomy genom minilaparotomy. Hos överviktiga patienter har städ insättning blivit ett svårt problem även för den erfarne kirurgen i esophagojejunostomy efter LATG. Svårigheten att anastomosen ökar risken för anastomotisk läckage och stenos. Den transorally införas städ (Orvil ™, Covidien Mansfield, MA, USA) i Roux-en-Y rekonstruktion är ett tekniskt genomförbart och säkra kirurgiska ingrepp med fördelarna med mindre drifttid, lättare återuppbyggnad och acceptabel sjuklighet [10]. Syftet med denna studie är att utvärdera genomförbarheten och säkerheten av användningen av Orvil ™ för Roux-en-Y-esophagojejunostomy anastomos hos patienter med primär proximal magcancer.
Metoder
Patienter och material
från december 2010 till juni 2011 28 konsekutiva patienter med magsäckscancer fick LATG med en Roux-en-Y-esophagojejunostomy anastomoseras av tekniken Orvil ™. Kriterier för inklusion i studien är: (1) en klar preoperativ diagnos av primär proximal magcancer bör göras; (2) tumören inte korsar matstrupsövergången (GEJ) eller invadera i den distala matstrupen inom 3 cm ovanför GEJ; (3) preoperativ lungröntgen, buken ultraljud och övre delen av buken datortomografi visar inga fjärrmetastaser till levern, lungorna eller buken; (4) den radikala gastrektomi med D2 lymfkörtel dissektion utförs och patologisk diagnos rekommenderar R0 resektion; och (5) antalet lymfkörteln dissekering är större än eller lika med 15. Kriterier för uteslutning från studien är: (1) tumör som invaderar i den distala matstrupen mer än 3 cm ovanför GEJ; (2) T1 eller T4B tumörer; (3) fjärrmetastaser under drift; (4) en historia av övre bukkirurgi; och (5) ofullständig information av det patologiska diagnosen. Patienterna följdes upp var 3 månader av hängivna sjukhuspersonalen på många olika sätt, till exempel öppenvården, personliga besök, brev och telefonsamtal. Rutinen uppföljningar bestod av fysisk undersökning, laboratorieprov (inklusive kolhydratantigen (CA) 19-9, CA72-4 och karcinoembryonalt antigenlevels), lungröntgen, abdominopelvic ultraljud eller datortomografi. Om dysfagi symptom rapporterades skulle ytterligare endoskopisk undersökning utföras så snart som möjligt. Samtliga 28 patienter följdes upp under 24 till 30 månader, och tidsfristen för uppföljningen var juni 2013.
Statistisk analys
Statistisk analys utfördes med hjälp av SPSS.v16.0 för Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Kirurgiska ingrepp
Laparoskopi-assisterad radikal total gastrektomi med D2 lymfkörtel dissekering
patienten placerades i ryggläge med benen isär efter narkos med intubation. En 10-mm troakaröppningen för laparoskop infördes under naveln, och en 12-mm troakaröppningen infördes i den vänstra främre axillarlinjen 2 cm under kust marginal som en stor handen port. Sedan en 5-mm troakaröppningen infördes i den vänstra mitten av NYCKELBEN linje 2 cm ovanför naveln som ett tillbehörsport, och en annan 5-mm troakaröppningen placerades vid den kontralaterala området. En 5-mm trokar infördes i den högra främre axillarlinjen 2 cm under costal marginalen för exponeringen. Kirurgen stod på patientens vänstra sida, assistent till höger, och kameraoperatör mellan patientens ben. Ju större omentum delades i mitten drycken genom ultraljudskniv (UltracisionHarmonic skalpell, Johnson &Johnson, Cincinnati, USA). Då roten av den högra gastroepiploic venen och artären var vaskulariserad, och kläms med sitt ursprung cut. Efter att ha öppnat pankreas kuvertet och separera membranet i bukspottkörteln, var den bakre bukspottkörteln utrymmet vid överlägsen gränsen i bukspottkörteln uppnåtts och mjälte vaskulär stammen avslöjades. Ta utforskas kärl stammen som en utgångspunkt, utsatt vi grenarna av celiaki artär och rengöras grundligt omgivande fett, bindväv och lymfkörtlar för motsvarande fartyg. De kirurgiska teknikerna för mjälten bevara splenic hilar lymfkörtel dissektion var liknande det sätt som beskrivits av Lu och medarbetare [11]. Total gastrektomi med regional lymfkörtel dissektion (D2) utfördes laparoscopically. Efter dissektion av mag lymfkörtlar, var i tolvfingertarmen och matstrupen avskuren av en automatiserad häftapparat in genom en trokar av den vänstra delen av buken.
Digestive vägarna rekonstruktion
Orvil ™ städ antogs transorally av erfarna narkosläkaren genom struphuvudet till häftade esofagus stubben. Ett litet hål skapades av ultraljudskniv på motsvarande position i den häftade esofagus stubbe, och röret drogs ut i bukhålan genom hålet tills den vita plastgummiringen var fullt avslöjas. Den anslutande tråden skars och den orogastric röret kopplades bort från städet, då spetsen anslöts till matstrupen städet för att skapa en esophagojejunal anastomos. I processen att ta bort röret från den stora sidan hamnen, bör särskild uppmärksamhet ägnas åt att hålla röret från att röra bukorganen eller vävnader för att förhindra kontaminering av bukhålan (figur 1 och 2). En 3-cm längd minilaparotomy snitt gjordes sedan vid mittlinjen något caudal från ensiform processen för epigastrisk regionen. Efter ett sår skydd placerades, var magen levereras ut genom snittet för patologisk undersökning. Jejunum skars av vid 15 cm från ligament Treitz och stumpen av proximala jejunum syddes. En 25-mm cirkulär häftapparat sattes in i den distala delen av jejunum och infördes i bukhålan efter en andra pneumoperitoneum. Städet och cirkulära häftapparat anslöts och end-to-side esofageal jejunostomi anastomos genomfördes under direkt laparoskopisk vy (figur 3 och 4). Stubben av distala jejunum intracorporeally suture av Endo-GIA (Covidien, Mansfield, MA, USA). Slutligen tillsattes en sida-till-sida jejunojejunostomy fördes för att skapa en 45-cm Roux-en-Y lem (Figur 5). Abdominal bevattning utfördes. Ett dräneringsrör placerades genom den högra övre portområdet kring esopagojejunal anastomos och annan placerades genom den vänstra övre portområdet runt mjälten fossa. Operationen genomfördes av nedläggningen av alla sår. Figur 1 Ett litet hål skapades av ultraljudskniv på motsvarande position i den häftade esofagus stubben.
Figur 2 Den röda tråden skars och orogastric röret skulle kopplas bort från mothållet på en gång.
Figur 3 Huvudenheten hos den automatiserade häftapparaten insattes från den öppna änden av den upplyfta jejunum för att passera genom en trokar. Huvudenheten av den automatiserade häftapparaten och lyft jejunum fästes med silkestråd. Den lyfte jejunum återigen ledde i bukhålan.
Figur 4 anastomos platsen kontrollerades i rätt riktning för att se till att det var bra blodtillförsel av matstrupen och spänningsfri anastomos stomi.
Figur 5 Den öppna änden av den upplyfta jejunum var stängd med en automatiserad häftapparat insatt genom en trokar av den vänstra delen av buken.
etiskt godkännande
etiska kommitté Fujian union sjukhus godkänt denna retrospektiva studie. Skriftligt medgivande gavs av patienterna för deras information som skall lagras på sjukhuset databasen och används för forskning.
Resultat Review, en totalt 28 patienter (medelålder 55 år, intervall 29 till 69 år) som genomgick LATG med Roux-en-Y rekonstruktion använde denna metod mellan december 2010 och juni 2011. Demografiska data, kliniska egenskaper och patologisk staging visas i tabell 1. Den genomsnittliga drifttid var 143 minuter (125 till 165 minuter) och beräknad medianblodförlust var 70 ml (65 till 90 ml). Proximala och distala marginaler var negativa i alla patienter. En median på 36 lymfkörtlar (23-65) dissekerades från varje prov, med ett medianvärde på 1 (0-5) histologiskt positiva noder. Inga intra-operativ tekniska fel av anastomosen eller dödsfall inträffade. Två patienter (7%) som drabbats av en postoperativ aspirationspneumoni botades genom konservativ behandling. Mediansjukhusvistelse var 9,6 dagar (8 till 11 dagar), inklusive två med postoperativa komplikationer. Alla 28 patienter levde utan återfall (100%) med en median uppföljningstid på 28,6 månader (24 till 30 månader). Ett symptom på dysfagi inträffade i en (50%) av 2 patienter när 21-mm EES (början till slut autosuture cirkulär häftapparat, Covidien, Mansfield, MA, USA) häftapparat användes och tre (12%) av 26 patienter när den 25-mm EES häftapparat användes. Det föreslogs att alla patienter tar en endoskopisk undersökning så snart som möjligt, men bevisen för anastomos stenos inte har upptäckts. Tabell 2 sammanfattar results.Table 1 Patient egenskaper
Ålder (år), medelvärde ± SD (intervall) katalog 55 ± 9,5 (29-69) Review Kön (män: kvinnor) katalog 19: 9
Tumör histologi (n,%)
Differentierad
19 (68%) Review Odifferentierade
9 (32%) Review Tumörplats (n,%)
matstrupsövergången
21 (75%) Review Fundus
7 (25%) Review Patologisk skede AJCC klassificering
jag
10 (35,7%) Review II
13 (46,4%)
III
5 (17,9%) Review IV
0 (0%) Review AJCC, amerikanska kommittén för cancer.
Tabell 2 Operativ /perioperativa uppgifter
Genomsnittlig driftstid (minuter) katalog 143 (125-165) Review Genomsnittlig blodförlust (ml) Review 70 (65-90) Review Konvertering till öppen
0
Tid till första tarmgas (dagar) katalog 2,5 (2,2-2,9) Review Tid till återupptagande av oralt intag (dagar) katalog 4,1 (3,0-5,0) Review Medelantal lymfkörtlar
36,4 (23-65) Review Mean antal positiva noder
en (0-5) Review Median vistelsetid
9,6 (8-11) Review Diskussion
De medel för mag-tarmkanalen återuppbyggnad efter LATG fortfarande kontroversiella [12-16]. Eftersom det finns mindre postoperativa komplikationer och uppstötningar efter total gastrektomi, och eftersom det finns bättre näringsstatus och idealvikt kan upprätthållas, Roux-en-Y esophagojejunal anastomos efter LATG har använts i stor omfattning, med funktionerna i enkel användning och hastighet [17, 18]. Litet snitt assisterad rekonstruktion av mag-tarmkanalen är en metod som drar de erforderliga tarmar utanför bukhålan och sedan fullbordar rekonstruktionen extrakorporealt eller ställen häftning genom snittet. Det minskar operationen avgiften avsevärt, och anastomosen är säker och pålitlig, vilket gör det i stor utsträckning idag. Men på grund av visuella begränsningar, är det svårt att slutföra anastomos hos överviktiga patienter eller män med en djup buken utsträckning använder små snitt. Placeringen av häftapparatens städ är en av de begränsande särdragen hos LATG. Tekniken att använda Orvil ™ -enheten för LATG anastomos beskrevs först av Jeong och Park i 2009 [19]. Det övervann framgångsrikt svårigheterna med städ placering, och var snabb och tillförlitlig [19]. Mer nyligen, Kunisaki och medarbetare [10] rapporterade den kortsiktiga kliniska effekten av magcancer med användning av konventionell mag-tarmkanalen rekonstruktion efter LATG jämfört med att efter det att Orvil ™ -assisted återuppbyggnad, vilket avslöjade den genomsnittliga drifttid och blodförlust av den senare till vara 64,5 minuter och 68,9 ml, respektive. Våra data visar en liknande genomsnittlig drifttid och genomsnittlig blodförlust. Jämfört med den konventionella laparoscopic assisterade rekonstruktion med små snitt, tillämpningen av Orvil ™ -enheten minskar svårigheten att återuppbyggnaden av mag-tarmkanalen, och förkortar operationstiden och postoperativ sjukhusvistelse [20]. Därför är det möjligt att rekonstruera mag-tarmkanalen med användning av Orvil ™ -enheten.
Trots drifttiden förkortas med hjälp av Orvil ™ -enheten, mag-tarmkanalen återuppbyggnadsrelaterade komplikationer kvarstår. Esophagojejunal anastomos läcka och stenos är förknippade med betydande dödlighet. Vi rapporterade en acceptabel nivå av komplikationer, och endast två av de 28 patienterna led lunginfektion; orsakerna kan omfatta långvarig rökning och allmänt dålig hälsa. Rapporterade läckage och stenos hastigheter end-to-side cirkulär stapel anastomos med Orvil ™ efter LATG varierade mellan 0 till 16,7% och 0-33,3% (tabell 3). Denna studie visade ingen förekomst av anastomos läcka och stenos med undantag för fyra fall med ett symptom på dysfagi. Orsakerna till dessa fall kan vara: att skära av den nedre matstrupen före anastomos, drift in situ
undvikas mucosal skada genom överdriven dragkraft på matstrupen; och minskade risker för anastomotic läckage. Vi hade en bredare vision att genomföra esophagojejunal anastomos under direkt uppsikt över en laparoskop, så att vi kan observera stomin från många vinklar och hitta svaga för att reparera dem i tid. Så långt som möjligt, använde vi en 25-mm EES häftapparat i de flesta fall på grund av att användningen av 21-mm DST-EES orsakar anastomotisk stenos i högre takt [21] .table 3 Relevant rapporterade resultat av end-to-side cirkulär stapelvara anastomos med Orvil ™
Författare
År
Gastrectomy teknik
Antal
BMI (kg /m2)
Dödlighet (%)
EJ läckage (%)
EJ stenos Grad (%)
Jeong och Park [19].
2009 Review TLTG
16
23.0a
0
0
0
Sakuramoto et al.
[22].
2010
LATG
26
24.0b
0
0
3,8
Kachikwu et al.
[23].
2011
TLTG
16
24.9a
0
0
18,8
Kunisaki et al.
[10].
2011
LATG
30
23.0b
3,3
3,3 N /R
Marangoni et al.
[24].
2012
TLTG
13
N /R
7,7
0
N /R
Shim et al.
[25].
2012 | TLTG
12
24.3b
0
16,7
33,3
Liao et al.
[ ,,,0],26].
2013
LATG
19
21.2b
0
0,5
0,5
Zuiki et al.
[21].
2013
LATG
52
21.6b
0
1,9
21
Chong-Wei et al.
[27].
2013
TLTG
16
N /R
0
0
N /R
Lafemina et al.
. [28]
2013
TLTG
17
27.1a
0
5,9
5,9
aMedian.bMean. BMI, body mass index, EJ, esophagojejunal; N /R, inte rapporterats; LATG, laparoscopically assisterad total gastrektomi; TLTG, helt laparoskopisk total gastrektomi.
Vidare, på grund av stängningen av den nedre delen av matstrupen, juicescan den abdominala förorening hålighet som orsakas av matsmältnings undvikas, vilket minskar förekomsten av abdominal infektion. Dessutom handväska sträng sutur av esofagus stubbe, utan införande av städet genom bukhålan, erbjuder mer bekvämlighet för anastomos och en högre snitt webbplats som säkerställer tillräckligt proximal incisala marginal. I de 28 patienter som magcancer var belägen i den övre magmunnen och fundus, var tumörerna helt opererande och negativa marginaler förvärvades. Det fanns ingen återkommande och metastasering i dessa fall genom uppföljning. Därför tror vi att det är säkert att rekonstruera mag-tarmkanalen efter LATG med hjälp av Orvil ™ enheten eftersom det inte ökar risken för kirurgiska komplikationer och återfall.
Vi inser att vi bör vara uppmärksamma på följande punkter under tillämpning av Orvil ™ anordning som underlättar tarmkanalen återuppbyggnad efter total gastrektomi. (1) Införandet av katetern Orvil ™ häftning städ kräver samarbete av en erfaren narkosläkare som är förtrogen med matstrupen anatomi. Tillräcklig smörjning är nödvändig innan placering, och det måste bekräftas att den sfäriska ytan av städet är vänd mot riktningen av patientens gom vid införande av katetern. Med hjälp av laryngoskopet och genom att lyfta på baksidan av nacken kan vi göra underkäken nära bröstbenet, eller evakuera gaskudden av den endotrakeala tuben för att underlätta passagen av städet i matstrupen. Hela praktikprocessen bör vara försiktig och långsam, och kraft bör inte användas i fall av resistens mot förhindra skador på matstrupen foder [29]. (2) Innehållet i magen och matstrupen bör tömmas innan matstrupen tran och bukorganen bör inte röras under hämtning av magsond. Den viktigaste operativa hålet trokar bör ersättas för att förhindra buken infektion. (3) Häftapparaten punkteringsnålen bör vara parallell med centrum av städet stången. Klämanbringaren kan ersättas av en Hem-o-lok klämfastsättare att klämma städet centrala axeln för att öka kraften i greppet. Ett klick på korrekt matchning kan höras och kännas, medan den orange cirkel på häftning måste vara helt täckt. (4) Riktningen av den distala jejunal slingan bör klargöras för att undvika Roux jejunal slinga backning. Överdriven trycka den distala tarmen bör undvikas under matchningen av punkteringsnålen och städet centrala axeln för att förhindra anastomos fel som orsakats av tarmskada. Esofagus stubben efter anastomos kan inte vara helt inbäddad i stomin, men detta påverkar inte anastomi kvalitet och det finns inget behov av att bädda stomin en gång.
Slutsatser
Tillämpning av transoral städet leveranssystem i Roux -en-Y rekonstruktion är en genomförbar kirurgiskt ingrepp för LATG. Med noggrann manipulation och skickliga drift färdigheter, kan förfarandet utföras på ett säkert sätt med acceptabla sjuklighet och dödlighet.
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för offentliggörandet av denna rapport och eventuella tillhörande bilder.
Förkortningar
CA:
kolhydratantigen
EES
avsluta för att avsluta autosuture cirkulär häftapparat
EGC:
tidig magcancer
GEJ:
matstrupsövergången
LAPG
Laparoskopi-assisterad proximal gastrektomi

LATG.
Laparoskopi assisterad total gastrektomi
förklaringar
Tack
Vi tackar uppföljnings Office fastställd av Institutionen för Gastric kirurgi, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, Fujian-provinsen, Kina.
författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12957_2013_1445_MOESM1_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 1 12957_2013_1445_MOESM2_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 2 12957_2013_1445_MOESM3_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 3 12957_2013_1445_MOESM4_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 4 12957_2013_1445_MOESM5_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 5 konkurrerande intressen
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
författarnas bidrag
JWX och CMH utformades studien analyserade data och utarbetade manuskriptet. CHZ hjälpte revidera manuskriptet kritiskt för viktig intellektuellt innehåll. PL, JBW, JXL och LJ hjälpte samla in data och utforma studien. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• ImproWin® vid behandling av gastrisk sårbildning i skvamösa slemhinnan i travtävlingshästar
• Pankreas intraduktal papillär mucinous tumör med åtföljande heterotopiska bukspottkörteln cystisk neoplasi i magen: en fallrapport och översyn av litteraturen