Una tecnica anastomotica sicuri di utilizzare l'incudine transorally inserita (Orvil ™) nella ricostruzione Roux-en-Y dopo laparoscopia-assistita gastrectomia totale per prossimali tumori maligni dello stomaco

Una tecnica anastomotica sicuri di utilizzare l'incudine transorally inserita (Orvil ™) nella ricostruzione Roux-en-Y dopo gastrectomia totale laparoscopica assistita per prossimali tumori maligni dello stomaco
Abstract
sfondo
Per esplorare la sicurezza e fattibilità del incudine transorally inserita (Orvil ™) in gastrectomia totale laparoscopica assistita per il cancro gastrico.
Metodi
da dicembre 2010 a giugno 2011, un totale di 28 pazienti sono stati sottoposti a gastrectomia totale laparoscopica assistita con Roux-en anastomosi -Y-esofagodigiunale con Orvil ™. Sono stati valutati i trattamenti perioperatorie, dati intraoperatori, complicanze post-operatorie e durata del ricovero ospedaliero.
Risultati
Non ci sono state conversioni al gastrectomia aperto. Il tempo di funzionamento medio è stato di 143 minuti e la perdita di sangue media è stata di 70 ml. I pazienti hanno ripreso una dieta liquida per via orale nei giorni postoperatori 4 a 5. Due pazienti (7%) che hanno sofferto postoperatoria polmonite da aspirazione sono stati curati con un trattamento conservativo. La lunghezza ospedale mediana di soggiorno è stato 9,6 giorni (da 8 a 11 giorni), senza mortalità inhospital. Il tempo mediano di follow-up è stata di 14,8 mesi (da 12 a 18 mesi), e l'esame endoscopico postoperatorio non ha rivelato alcuna stenosi anastomosi in pazienti che avevano disfagia.
Conclusione
L'uso del Orvil ™ è tecnicamente fattibile e relativamente sicuro per ricostruzione Roux-en-Y dopo gastrectomia totale laparoscopica assistita.
Parole
chirurgia laparoscopica gastrectomia totale Roux-en-Y esofagodigiunale neoplasie dello stomaco Sfondo
Molti studi hanno dimostrato i vantaggi di gastrectomia laparoscopia assistita sopra aperto convenzionale gastrectomia, tra cui ridotta invasività chirurgica, meno perdita di sangue, meno dolore post-operatorio, linfonodi più recuperate, in precedenza il recupero post-operatorio, e la sopravvivenza a lungo termine soddisfacente [1-3]. Laparoscopia assistita gastrectomia distale mostra una procedura sicura e fattibile nel trattamento sia all'inizio del cancro gastrico (EGC) e il cancro gastrico avanzato, che sono entrambi situati nel terzo medio e inferiore dello stomaco [4-6]. Per il trattamento prossimale EGC, laparoscopia assistita gastrectomia prossimale (LAPG) è un metodo accettabile eccezione di un aumentato rischio di sintomi di reflusso [7], mentre per il trattamento del cancro cardias, laparoscopia assistita gastrectomia totale (LATG) diventa più popolare di LAPG dovuto ad un tasso inferiore di reflusso esofagite, e sembra essere una scelta razionale per cancro gastrico prossimale con invasione profonda [8, 9].
Tuttavia, a causa di una finestra operativa stretta, esistono alcuni problemi tecnici nel corso esofagodigiunale extracorporea attraverso minilaparotomica. Nei pazienti obesi, l'inserimento incudine è diventato un problema difficile anche per il chirurgo esperto in esofagodigiunale dopo LATG. La difficoltà del anastomosi aumenta il rischio di perdite anastomotica e stenosi. L'incudine transorally inserita (Orvil ™, Covidien Mansfield, MA, USA) nella ricostruzione Roux-en-Y è una procedura chirurgica tecnicamente fattibile e sicuro con i vantaggi di meno tempo di funzionamento, più facile la ricostruzione, e la morbilità accettabile [10]. Lo scopo di questo studio è quello di valutare la fattibilità e la sicurezza dell'uso della Orvil ™ per l'anastomosi Roux-en-Y-esofagodigiunale nei pazienti con adenocarcinoma gastrico primaria prossimale.
Metodi
pazienti e materiali
da dicembre 2010 a giugno 2011, 28 pazienti consecutivi con cancro gastrico hanno ricevuto LATG con Roux-en-Y-esofagodigiunale anastomizzato con la tecnica della Orvil ™. I criteri di inclusione nello studio sono: (1) una chiara diagnosi preoperatoria di primaria adenocarcinoma gastrico prossimale dovrebbe essere fatto; (2) il tumore non attraversa la giunzione gastroesofagea (GEJ) o invadono nell'esofago distale entro 3 cm sopra il GEJ; (3) preoperatoria radiografia del torace, ecografia addominale e tomografia computerizzata dell'addome superiore non mostrano alcuna metastasi a distanza al fegato, ai polmoni o l'addome; (4) la gastrectomia radicale D2 dissezione dei linfonodi è effettuata e la diagnosi patologica raccomanda R0 resezione; e (5) il numero di dissezione linfonodale è maggiore o uguale a 15. Criteri di esclusione dallo studio sono: (1) tumore che invade nell'esofago distale più di 3 cm sopra il GEJ; (2) T1 o T4B tumori; (3) metastasi a distanza durante il funzionamento; (4) una storia di chirurgia addominale superiore; e (5) informazioni incomplete della diagnosi patologica. I pazienti sono stati seguiti ogni 3 mesi da parte del personale ospedaliero dedicato in molti modi diversi, come i servizi ambulatoriali, visite personali, lettere e telefonate. La routine di follow-up consisteva di un esame fisico, test di laboratorio (tra cui l'antigene di carboidrati (CA) 19-9, CA72-4 e antigenlevels carcinoembrionico), radiografia del torace, ecografia addominopelvica o la tomografia computerizzata. Se sono stati riportati sintomi disfagia, un esame endoscopico ulteriore sarebbe effettuata il più presto possibile. Tutti i 28 pazienti sono stati seguiti per 24 a 30 mesi, e il termine del follow-up era giugno 2013.
Analisi statistica
analisi statistica è stata effettuata utilizzando SPSS.v16.0 per Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Le procedure chirurgiche
Laparoscopia assistita gastrectomia totale radicale D2 dissezione linfonodale
Il paziente è stato posto in posizione supina con le gambe a pezzi dopo l'anestesia generale con intubazione tracheale. Una porta trequarti 10 mm per il laparoscopio è stato inserito sotto l'ombelico, e una porta trequarti da 12 mm è stato introdotto nella linea ascellare anteriore sinistra 2 cm sotto il margine costale come un importante porto la mano. Poi una porta trocar 5 mm è stato inserito nel emiclaveare linea sinistra 2 cm sopra l'ombelico come porta accessoria, e un'altra porta trocar 5 mm è stato posto al sito controlaterale. A trocar 5 mm è stato inserito nella giusta linea ascellare anteriore 2 cm dal margine costale per l'esposizione. Il chirurgo si trovava sul lato sinistro del paziente, l'assistente a destra, e l'operatore di ripresa tra le gambe del paziente. L'omento è stato diviso a metà pozione da coltello ad ultrasuoni (UltracisionHarmonic bisturi; Johnson & Johnson, Cincinnati, Stati Uniti d'America). Poi la radice della vena gastroepiploica destro e arteria erano vascolarizzato, e bloccato con il suo taglio di origine. Dopo l'apertura della busta pancreatica e separare la membrana del pancreas, lo spazio posteriore pancreas al bordo superiore del pancreas è stato raggiunto e la milza tronco vascolare è stato rivelato. Prendendo il tronco vascolare esplorato come punto di partenza, abbiamo esposto i rami dell'arteria celiaca e puliti accuratamente circostanti grassi del tessuto connettivo e linfonodi dei vasi corrispondenti,. Le tecniche chirurgiche della milza preservare milza ilare dissezione dei linfonodi era simile al modo descritto da Lu e colleghi [11]. gastrectomia totale con dissezione dei linfonodi regionali (D2) è stato eseguito per via laparoscopica. Dopo la dissezione dei linfonodi gastrici, il duodeno e l'esofago sono stati tagliati fuori da una cucitrice automatica inserito attraverso un trocar dell'addome sinistra.
Ricostruzione del tratto digerente
L'incudine Orvil ™ è stata approvata transorally dall'anestesista esperto attraverso la laringe al moncone esofageo pinzati. Un piccolo foro è stato creato dal coltello ultrasuoni sulla posizione corrispondente nel moncone esofageo pinzati, e il tubo è stato estratto nella cavità addominale attraverso il foro fino l'anello di gomma plastica bianca è stata pienamente rivelata. Il filo conduttore è stato tagliato e il tubo orogastrico stato scollegato dalla incudine, allora il picco era collegato all'incudine esofageo per creare una anastomosi esofago-. Nel processo di rimozione del tubo dalla porta principale mano, particolare attenzione deve essere rivolta a mantenere il tubo di toccare organi o tessuti addominali per prevenire la contaminazione della cavità addominale (figure 1 e 2). A 3-cm un'incisione longitudinale minilaparotomica stato poi fatto sulla linea mediana leggermente caudale dal processo ensiform della regione epigastrica. Dopo un protettore ferita è stata posta, lo stomaco è stato consegnato attraverso l'incisione per l'esame patologico. Il digiuno è stata tagliata a 15 cm di distanza dal legamento di Treitz e il moncone di digiuno prossimale è stata suturata. Una cucitrice circolare di 25 mm è stato inserito nella parte distale del digiuno ed è stato introdotto nella cavità addominale dopo un secondo pneumoperitoneo. La cucitrice incudine e circolari sono stati collegati e end-to-side esofageo digiunostomia anastomosi è stata condotta in vista laparoscopica diretta (figure 3 e 4). Il ceppo del digiuno distale è stato suturato intracorporeally da Endo-GIA (Covidien, Mansfield, MA, USA). Infine, un jejunojejunostomy lato a lato è stato condotto per creare 45 cm Roux-en-Y arto (Figura 5). irrigazione addominale è stata eseguita. Un tubo di drenaggio è stato posto attraverso il sito porta in alto a destra intorno al anastomosi esopagojejunal e un altro è stato posto attraverso il sito porta in alto a sinistra attorno alla fossa della milza. L'operazione è stata completata con la chiusura di tutte le ferite. Figura 1 Un piccolo foro è stato creato da coltello ad ultrasuoni sulla posizione corrispondente nel moncone esofageo pinzati.
Figura 2 Il filo è stato tagliato e il tubo orogastrico verrebbe staccato dalla dell'incudine in una volta.
Figura 3 L'unità principale della cucitrice automatismo è inserito dall'estremità aperta del digiuno sollevato passare attraverso un trocar. L'unità principale della cucitrice automatizzata e digiuno sollevato stati fissati con filo di seta. Il digiuno è stato nuovamente sollevato portato all'interno della cavità addominale.
Figura 4 Il sito anastomosi è stato controllato nella giusta direzione per assicurarsi che non era buono apporto di sangue del esofagea e la tensione senza stomia anastomotica.
Figura 5 L'open fine del digiuno sollevato è stato chiuso con una cucitrice automatizzato inserito attraverso un trocar dell'addome sinistra.
approvazione etica
comitato etico del Fujian ospedale unione approvato questo studio retrospettivo. consenso scritto è stato inviato dai pazienti per le loro informazioni da memorizzare nel database ospedaliero e utilizzato per la ricerca.
Risultati
Un totale di 28 pazienti (età media 55 anni, range da 29 a 69 anni) che sono stati sottoposti LATG con ricostruzione Roux-en-Y ha usato questo metodo tra dicembre 2010 e giugno 2011. I dati demografici, le caratteristiche cliniche e messa in scena patologica sono riportati nella tabella 1. Il tempo medio di funzionamento è stato di 143 minuti (da 125 a 165 minuti) e stimato la perdita di sangue mediana è stata di 70 ml (da 65 a 90 ml). margini prossimali e distali erano negativi in ​​tutti i pazienti. Una media di 36 linfonodi (23 a 65) sono stati sezionati da ciascuna provetta, con una media di 1 (da 0 a 5) nodi istologicamente positivi. Nessun intra-operatoria guasti tecnici della anastomosi o di decessi si sono verificati. Due pazienti (7%) che hanno subito una polmonite ab ingestis post-operatoria sono stati curati con un trattamento conservativo. La degenza media è stata di 9,6 giorni (da 8 a 11 giorni) tra i due con complicanze postoperatorie. Tutti i 28 pazienti erano vivi senza recidiva (100%) con un follow-up mediano di 28,6 mesi (da 24 a 30 mesi). Un sintomo della disfagia si è verificato in 1 (50%) dei 2 pazienti quando il 21-mm SEE (end to end cucitrice Autosuture circolare, Covidien, Mansfield, MA, USA) cucitrice è stato utilizzato e in 3 (12%) dei 26 pazienti quando la cucitrice SEE da 25 mm è stato utilizzato. È stato suggerito che tutti i pazienti sostengono un esame endoscopico appena possibile, ma non è stato rilevato l'evidenza di stenosi anastomotica. La tabella 2 riassume le results.Table 1 Le caratteristiche dei pazienti
Età (anni), media ± DS (range)
55 ± 9.5 (29-69)
genere (maschio: femmina)
19: 9
Tumore istologico (n,%)
differenziata
19 (68%)
indifferenziato 9 (32%)
localizzazione del tumore (n,%)
giunzione gastro-esofagea
21 (75%)
Fundus Pagina 7 (25%)
Patologica classificazione stadio AJCC
I
10 (35,7%)
II
13 (46,4%)
III
5 (17,9%)
IV
0 (0%)
AJCC, Joint Committee on Cancer.
Tabella 2 Operative /dati perioperatorie
significano tempo di funzionamento (minuti)
143 (125-165)
media la perdita di sangue (ml)
70 (65-90)
Conversione in aperto
0
Tempo prima flatus (giorni)
2,5 (2,2-2,9)
tempo di ripresa di assunzione per via orale (giorni)
4.1 (3.0-5.0)
Il numero medio di linfonodi
36,4 (23-65)
Il numero medio di linfonodi positivi
1 (0-5)
durata mediana del soggiorno
9,6 (8-11)
Discussione
I mezzi di ricostruzione del tratto gastrointestinale dopo LATG rimangono ancora controversa [12-16]. Perché ci sono complicazioni meno postoperatorie e riflusso dopo la gastrectomia totale, e perché non vi è migliore stato nutrizionale e il peso corporeo ideale può essere mantenuta, l'anastomosi esofago-Roux-en-Y dopo LATG è stato ampiamente utilizzato, con le caratteristiche di facilità d' uso e velocità [17, 18]. Piccola ricostruzione incisione assistita del tratto digerente è un metodo che trascina l'intestino richiesti fuori della cavità addominale, e quindi completa ricostruzione extracorporea o luoghi cucitura attraverso l'incisione. Si riduce il costo di funzionamento notevolmente, e l'anastomosi è sicuro ed affidabile, che lo rende ampiamente usato oggi. Tuttavia, a causa delle restrizioni visive, è difficile completare anastomosi in pazienti o uomini obesi con una misura addominale profondo utilizzando piccole incisioni. Il posizionamento dell'incudine cucitrice è una delle caratteristiche limitativi di LATG. La tecnica di utilizzare il dispositivo Orvil ™ per LATG anastomosi è stato descritto da Jeong e Parco nel 2009 [19]. Essa ha superato con successo le difficoltà di posizionamento incudine, ed era veloce e affidabile [19]. Più di recente, Kunisaki e colleghi [10] hanno riportato l'efficacia clinica a breve termine di cancro gastrico mediante la ricostruzione del tratto digestivo convenzionale dopo LATG rispetto a quella dopo la Orvil ™-assistita ricostruzione, che ha rivelato il tempo di funzionamento medio e perdita di sangue di quest'ultimo a essere 64,5 minuti e 68,9 ml, rispettivamente. I nostri dati mostrano un simile tempo medio di funzionamento e la perdita di sangue media. Rispetto alla ricostruzione laparoscopica assistita convenzionale impiegando piccole incisioni, l'applicazione del dispositivo Orvil ™ riduce la difficoltà di ricostruzione del tratto digerente, e riduce il tempo di funzionamento e degenza postoperatoria [20]. Pertanto, è possibile ricostruire l'apparato digerente con l'uso del dispositivo Orvil ™.
Nonostante il tempo di funzionamento abbreviato utilizzando il dispositivo Orvil ™, le complicazioni ricostruzione relativi tratto digerente restano. Esofago-perdita anastomotica e stenosi sono associati con notevole mortalità. Abbiamo riportato un livello accettabile di complicanze, e solo 2 dei 28 pazienti sofferto infezioni polmonari; le cause possono includere il fumo a lungo termine e cattive condizioni di salute in generale. perdite e stenosi tassi riportati di end-to-side fiocco circolare anastomosi con Orvil ™ dopo LATG scala da 0 a 16,7% e da 0 a 33,3%, rispettivamente (Tabella 3). Questo studio non ha mostrato alcuna presenza di anastomotica perdite e stenosi ad eccezione di quattro casi con un sintomo di disfagia. Le ragioni di questi casi potrebbero essere: tagliando il esofageo inferiore prima di anastomosi, che opera in situ
evitato lesioni della mucosa da una trazione eccessiva sul esofago; ei rischi di perdita anastomotica ridotto. Abbiamo avuto una visione più ampia per condurre una anastomosi esofago-sotto la visione diretta di un laparoscopio in modo da poter osservare la stomia da molti angoli e trovare la debolezza al fine di riparare in tempo. Per quanto possibile, abbiamo usato un 25-mm cucitrice SEE nella maggior parte dei casi, perché l'uso del 21 mm DST-SEE provoca la stenosi anastomotica ad un tasso superiore [21] .table 3 Rilevante riportato i risultati di end-to-side circolare anastomosi fiocco con Orvil ™
Autore
Anno
tecnica gastrectomia
Numero
BMI (kg /m2)
mortalità (%)
EJ tasso di perdita (%)
EJ tasso di stenosi (%)
Jeong e il parco [19].
2009
TLTG
16
23.0a
0 0

0
Sakuramoto et al.
[22].
2010
LATG
26
24.0b
0 0

3.8
Kachikwu et al.
[23].
2011
TLTG
16
24.9a
0
0
18,8
Kunisaki et al.
[10].
2011
LATG
30
23.0b
3.3
3.3
N /R
Marangoni et al.
[24].
2012
TLTG
13
N /R
7.7
0
N /R
Shim et al.
[25].
2012
TLTG
12
24.3b
0
16,7
33,3
Liao et al.
[ ,,,0],26].
2013
LATG
19
21.2b
0
0.5
0.5
al. Zuiki et
[21].
2013
LATG
52
21.6b
0
1.9
21
Chong-Wei et al.
[27].
2013
TLTG
16
N /R
0 0

N /R
Lafemina et al.
[28].
2013
TLTG
17
27.1a
0
5.9
5.9
aMedian.bMean. BMI, indice di massa corporea; EJ, esofago-; N /R, non riportato; LATG, laparoscopia assistita gastrectomia totale; TLTG, gastrectomia totale totalmente laparoscopica.
Inoltre, a causa della chiusura dell'esofago inferiore, l'inquinamento cavità addominale causato da digestivo juicescan essere evitato, che riduce l'incidenza di infezione addominale. Inoltre, senza inserimento dell'incudine attraverso la cavità addominale, a borsa di sutura del moncone esofageo offre più convenienza per anastomosi e un sito di taglio superiore che assicura sufficiente margine incisale prossimale. Nei 28 pazienti in cui il cancro gastrico è stato situato nel cardias e fundus, i tumori sono stati completamente asportati e margini negativi sono stati acquisiti. Non c'era recidive e metastasi in questi casi attraverso un follow-up. Pertanto, riteniamo che sia sicuro per ricostruire l'apparato digerente dopo LATG utilizzando il dispositivo Orvil ™ perché non aumenta il rischio di complicanze chirurgiche e recidive.
Ci rendiamo conto che dovremmo prestare attenzione ai seguenti punti durante la applicazione del dispositivo Orvil ™ per aiutare la ricostruzione del tratto digestivo dopo gastrectomia totale. (1) L'inserimento del catetere Orvil ™ pinzatura incudine richiede la collaborazione di un anestesista esperto che abbia familiarità con l'anatomia esofageo. lubrificazione sufficiente è necessario prima del posizionamento, e deve essere confermato che la superficie sferica dell'incudine rivolto in direzione della bocca del paziente durante l'inserimento del catetere. Con l'aiuto del laringoscopio e sollevando la parte posteriore del collo possiamo fare la mascella inferiore vicino allo sterno, o evacuare il gasbag del tubo endotracheale per facilitare il passaggio dell'incudine nell'esofago. L'intero processo di collocamento deve essere dolce e lento, e la forza non deve essere utilizzato in caso di resistenza per evitare di danneggiare il rivestimento esofageo [29]. (2) Il contenuto dello stomaco e dell'esofago devono essere scaricati prima transezione esofagea e gli organi addominali non devono essere toccate durante il recupero della sonda gastrica. Il principale trequarti foro operativo dovrebbe essere sostituito per prevenire l'infezione addominale. (3) La puntura cucitrice deve essere parallelo al centro dell'asta dell'incudine. L'applicatore clip può essere sostituito da una clip applicatore Hem-o-lok per bloccare l'asta centrale dell'incudine per aumentare la potenza di aderenza. Un clic su una corretta corrispondenza può essere ascoltato e sentito, mentre il cerchio arancione sulla pinzatura deve essere completamente coperto. (4) La direzione del ciclo digiunale distale dovrebbe essere chiaro per evitare Roux ansa digiunale retromarcia. Eccessiva spinta dell'intestino distale dovrebbe essere evitato durante la corrispondenza della puntura e l'asta centrale dell'incudine per evitare guasti anastomosi causata da danno intestinale. Il moncone esofageo dopo anastomosi non possono essere completamente inserita all'interno del stomia, ma ciò non influenza la qualità anastomotico e non vi è alcuna necessità di incorporare nuovamente stomia.
Conclusioni
Applicazione del sistema transoral consegna incudine Roux -en Y-ricostruzione è una procedura chirurgica fattibile per LATG. Con un'attenta manipolazione e capacità di funzionamento abili, la procedura può essere eseguita in tutta sicurezza con morbilità e mortalità accettabili.
Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto e le eventuali immagini allegate.
Abbreviazioni
CA:
Carboidrati antigene
SEE:
Fine per terminare cucitrice Autosuture circolare
EGC:
precoce cancro gastrico
GEJ:
giunzione gastroesofagea
LAPG:
Laparoscopia assistita gastrectomia prossimale

LATG:.
Laparoscopia-assistita gastrectomia totale
Dichiarazioni
Ringraziamenti
ringraziamo l'Ufficio di follow-up istituita dal Dipartimento di gastrico Chirurgia, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, provincia del Fujian, Cina.
autori fascicoli presentati originali per
di seguito sono riportati i link ai degli autori fascicoli presentati originali per immagini. 'file originale per la figura 1 12957_2013_1445_MOESM2_ESM.tif Autori 12957_2013_1445_MOESM1_ESM.tif autori file originale di' file originale per la figura 3 12957_2013_1445_MOESM4_ESM.tif Autori figura 2 12957_2013_1445_MOESM3_ESM.tif Autori file originale per la figura 4 file originale 12957_2013_1445_MOESM5_ESM.tif degli autori per la figura 5 Conflitto di interessi
gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
contributi degli autori
JWX e CMH concepito lo studio, ha analizzato i dati e ha redatto il manoscritto. CHZ aiutato rivedere criticamente il manoscritto per importante contenuto intellettuale. PL, JBW, JXL e LJ aiutato raccogliere i dati e di progettazione dello studio. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

• ImproWin® nel trattamento delle ulcere gastriche della mucosa squamosa nel trotto racehorses
• Pancreatica neoplasia mucinosa papillare intraduttale con concomitante eterotopico neoplasia cistica del pancreas dello stomaco: un caso clinico e revisione della literature