Безопасный метод анастомотических использования transorally вставленный наковальню (Orvil ™) в реконструкции Ру-ан-Y после лапароскопии при содействии тотальной гастрэктомии для проксимальных злокачественных опухолей желудка

Безопасный метод анастомотических использования transorally вставленный наковальню (Orvil ™) в реконструкции Ру-ан-Y после лапароскопии при содействии тотальной гастрэктомии для проксимальных злокачественных опухолей желудка
Аннотация
фона
Изучить безопасность и целесообразность transorally вставленной наковальни (Orvil ™) в лапароскопии при содействии тотальной гастрэктомии по поводу рака желудка.
Методы
с декабря 2010 года по июнь 2011 года в общей сложности 28 пациентов подверглись лапароскопии при содействии тотальной гастрэктомии с Roux-ан -Y-эзофагоеюностомия анастомоза с Orvil ™. Послеоперационные процедуры, интраоперационные данные, послеоперационные осложнения и продолжительность пребывания в стационаре были оценены.
Результаты
Существовали никаких преобразований к открытому гастрэктомии. Среднее время операции составило 143 минут, а средняя кровопотеря составила 70 мл. Пациенты возобновили устную жидкую диету на послеоперационные дни 4 до 5. У двух пациентов (7%), страдавших послеоперационной аспирационной пневмонии были вылечены консервативного лечения. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 9,6 дней (от 8 до 11 дней), без inhospital гибели. Средняя продолжительность наблюдения 14,8 месяцев (от 12 до 18 месяцев), а также послеоперационные эндоскопическое обследование не выявило анастомоза стеноза у больных, перенесших дисфагии.
Заключение
Использование Orvil ™ технически осуществимо и относительно безопасным для Ру-ан-Y реконструкции после лапароскопии при содействии тотальной гастрэктомии.
Ключевые слова
Лапароскопическая хирургия Общая гастрэктомии Ру-ан-Y эзофагоеюностомия Желудок новообразованиями Фон
Многие исследования показали преимущества лапароскопии при содействии гастрэктомии по сравнению с обычным открытым гастрэктомия, в том числе снижение хирургической инвазии, меньше потери крови, меньше послеоперационные боли, более извлекаться лимфатических узлов, ранее послеоперационного восстановления, и удовлетворительное долгосрочное выживание [1-3]. Лапароскопия при содействии дистальная резекция показывает безопасную и возможную процедуру в лечении как ранним раком желудка (РГВ) и раком желудка, которые оба расположены в средней и нижней трети желудка [4-6]. Для лечения проксимального EGC, лапароскопия при содействии проксимальная резекция (LAPG) является приемлемым методом для повышенного риска симптомов рефлюкса [7], а для лечения рак желудка кардии, лапароскопия при содействии тотальной гастрэктомии (LATG) становится все более популярным, чем LAPG за исключением обязанный до более низкой скорости рефлюкс-эзофагит, и, как представляется, рациональным выбором для проксимального рака желудка с более глубоким вторжением [8, 9].
Тем не менее, из-за узкого рабочего окна, существуют некоторые технические трудности в процессе экстракорпоральное эзофагоеюностомия через минилапаротомии. У тучных пациентов, вставка наковальня стало трудной задачей даже для опытного хирурга в эзофагоеюностомия после LATG. Трудность анастомоза увеличивает риск утечки анастомоза и стенозом. Transorally вставляется наковальни (Orvil ™; Covidien Мэнсфилд, штат Массачусетс, США) в реконструкцию Ру-ан-Y является технически осуществимым и обеспечить хирургическая процедура, с преимуществами меньшего времени работы, более легкой реконструкции и приемлемой заболеваемости [10]. Целью данного исследования является оценка целесообразности и безопасности использования Orvil ™ для Ру-ан-Y-эзофагоеюностомия анастомоза у больных с первичной проксимального аденокарциномы желудка.
Методы
пациентов и материалов
с декабря 2010 года по июнь 2011 года, 28 последовательных пациентов с раком желудка получили LATG с Ру-ан-Y-эзофагоеюностомия анастомозировали по методике Orvil ™. Критерии включения в исследование: (1) ясный предоперационной диагностики первичного проксимального аденокарциномы желудка должно быть сделано; (2) опухоль не пересекает желудочно-пищеводного соединения (GEJ) или вторгнуться в дистальной части пищевода в пределах 3 см выше GEJ; (3) предоперационная рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости и верхней части живота вычисленных сканирования томография не обнаруживают отдаленные метастазы в печени, легких или брюшной полости; (4) радикальная резекция с D2 лимфодиссекция проводится и патологическая диагноз рекомендует R0 резекция; и (5) число лимфодиссекция больше или равно 15. Критерии исключения из исследования являются: (1) опухолью, которая проникает в дистальной части пищевода более чем на 3 см выше GEJ; (2) T1 или T4b опухоли; (3) отдаленные метастазы во время операции; (4) в анамнезе верхней хирургии брюшной полости; и (5) неполная информация патологического диагноза. Пациенты обследовались каждые 3 месяца от преданных своему делу сотрудников больницы многими различными способами, такими как амбулаторные услуги, персональные визиты, писем и телефонных звонков. Рутинные последующие мероприятия состояла из физического осмотра, лабораторных анализов (в том числе углеводного антигена (CA) 19-9, CA72-4 и карциноэмбриональному antigenlevels), рентгенографии грудной клетки, abdominopelvic УЗИ или компьютерной томографии. Если были зарегистрированы симптомы дисфагия, дополнительное эндоскопическое исследование будет проводиться как можно скорее. Все 28 пациентов находились под наблюдением в течение 24 до 30 месяцев, а срок последующей деятельности был июнь 2013 г.
Статистический анализ
Статистический анализ проводился с использованием SPSS.v16.0 для Windows (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).
Хирургические процедуры
Лапароскопия при содействии радикальной тотальной гастрэктомии с D2 лимфодиссекция
пациент был помещен в положении лежа на спине с раздвинутыми ногами после общей анестезии с интубации трахеи. 10-мм троакар порт для лапароскоп был вставлен ниже пупка, и порт троакара 12 мм был введен в левой подмышечной линии передней 2 см ниже реберной дуги в качестве основного ручного порта. Тогда порт троакара 5 мм был вставлен в левый середине ключичной линии на 2 см выше пупка в качестве вспомогательного порта, и еще 5-мм порт троакара был размещен на сайте контралатеральной. 5-мм троакар был вставлен в правой передней подмышечной линии на 2 см ниже реберной дуги для экспозиции. Хирург стоял на левой стороне пациента, помощник справа, а оператор камеры между ног пациента. Чем больше Сальник был разделен на середине зельем с помощью ультразвукового ножа (UltracisionHarmonic скальпеля; Johnson &Amp; Джонсон, Цинциннати, США). Тогда корень правой желудочно вены и артерии были васкуляризованная, и зажимается с началом разреза. После открытия панкреатический конверт и отделение оболочки поджелудочной железы, была достигнута задняя поджелудочная пространство на верхней границе поджелудочной железы и селезенки сосудистого ствола выявлено. Принимая разведанные сосудистую ствол в качестве отправной точки, мы выставили ветви целиакией артерии и тщательно очистить окружающие жир, соединительная ткань и лимфатические узлы соответствующих сосудов. Хирургические методы селезенки, сохраняющих селезеночной внутригрудную лимфодиссекции была аналогична описанным способом Лу и его коллеги [11]. Итого гастрэктомия с региональными лимфодиссекция (D2) была выполнена лапароскопически. После рассечения желудочных лимфатических узлов, двенадцатиперстной кишки и пищевода были отрезаны с помощью автоматического степлера, вставленной через троакар в левой части живота.
Реконструкции желудочно-кишечный тракт
Наковальня Orvil ™ был принят transorally опытным анестезиологом через гортань к сшитыми пищеводного культи. Небольшое отверстие было создано ультразвуковым ножом на соответствующей позиции в сшитыми пищеводного культи, а трубка вырвалась в брюшную полость через отверстие, пока белый пластик резиновое кольцо не полностью раскрыта. Связующая нить разрезали и orogastric трубка была отсоединена от наковальни, то шип был подключен к пищеводу наковальне, чтобы создать esophagojejunal анастомоза. В процессе снятия трубки из основного ручного порта, особое внимание должно быть уделено поддержанию трубки от прикосновения органов брюшной полости или ткани, чтобы предотвратить загрязнение брюшной полости (рис 1 и 2). 3 см продольный разрез минилапаротомия затем производится на средней линии слегка хвостового от процесса мечевидного в эпигастральной области. После того, как защитник рана была помещена, желудок был доставлен через разрез для гистологического исследования. Тощая была отрезана на расстоянии 15 см от связки Treitz и культи проксимального отдела тощей кишки зашивают. 25-мм круговой степлер был вставлен в дистальных отделах конечности тощей кишки и был введен в брюшную полость после того, как второй пневмоперитонеума. Наковальня и круговой степлер были соединены и концом в сторону пищевода эюностомия анастомоза была проведена под прямым лапароскопической зрения (Рисунки 3 и 4). Культя дистальной тощей был intracorporeally ушивают по Endo-GIA (Covidien, Мэнсфилд, штат Массачусетс, США). Наконец, jejunojejunostomy из стороны в сторону было проведено с целью создания 45-см Ру-ан-Y конечностей (рисунок 5). Брюшной орошение было выполнено. Дренажная трубка была помещена через правый верхний сайт порта вокруг esopagojejunal анастомоза, а другой был помещен через левый сайт верхнего порта вокруг селезеночной ямки. Операция была завершена к закрытию всех ран. Рисунок 1 Небольшое отверстие было создано с помощью ультразвуковой нож на соответствующем положении в сшитыми пищеводного культи.
Рисунок 2 связующая нить разрезали и orogastric трубка будет отсоединена от наковальни сразу.
Рисунок 3 Основной блок автоматизированного степлером, вставленных из открытого конца поднимаемого тощей, чтобы пройти через троакар. Основной блок автоматизированного степлером и поднятая тощей скреплялись с шелковой нитью. Поднятая тощей снова привели в брюшной полости.
Рисунок 4 Сайт анастомоз был проверен в правильном направлении, чтобы убедиться, что было хорошее кровоснабжение пищевода и без натяжения анастомоза стому.
Рисунок 5 открытый конец поднятого тощей была закрыта с автоматическим степлером, вставленной через троакар левой части живота.
Этическое одобрение
комитета по этике Фуцзянь союза больницы одобрил это ретроспективное исследование. Письменное согласие было дано пациентам для их информация будет храниться в базе данных больницы и используется для исследований.

Результаты в общей сложности 28 пациентов (средний возраст 55 лет, диапазон от 29 до 69 лет), перенесших LATG с реконструкция Ру-ан-Y использовал этот метод в период с декабря 2010 по июнь 2011 года демографические данные, клинические характеристики и патологическую постановки представлены в таблице 1. среднее время операции составило 143 минут (от 125 до 165 минут) и оценивается средние потери крови составляла 70 мл (от 65 до 90 мл). Проксимальный и дистальный края были отрицательными у всех пациентов. Медиана 36 лимфатических узлов (23 до 65) рассекали от каждого образца, со средним значением 1 (от 0 до 5) гистологически лимфоузлов. Нет интраоперационные технические сбои анастомоза или смертельных случаев не произошло. Два пациента (7%), перенесших послеоперационный аспирационной пневмонии были вылечены консервативного лечения. Средняя продолжительность госпитализации составила 9,6 дней (от 8 до 11 дней), включая два с послеоперационными осложнениями. Все 28 пациентов были живы без рецидива (100%) с медианой наблюдения 28,6 месяцев (от 24 до 30 месяцев). Симптом дисфагии произошло в 1 (50%) из 2-х пациентов, когда 21-мм EEA (конец, чтобы положить конец autosuture круговой степлер, Covidien, Mansfield, MA, USA) степлер был использован и в 3 (12%) из 26 пациентов, когда использовали 25-мм ЕЕА степлер. Было высказано мнение о том, что все пациенты принимают эндоскопическое обследование как можно скорее, но свидетельство анастомоза стеноза не был обнаружен. В таблице 2 представлены results.Table 1 Характеристики больных
Возраст (лет), среднее ± SD (диапазон)
55 ± 9,5 (29-69)
Пол (мужчины: женщины)
19: 9
Опухоль гистологии (п,%)
Дифференцированный
19 (68%)
Недифференцированный
9 (32%)
Опухоль место нахождения (п,%)
гастроэзофагиального соединения
21 (75%)
Fundus
7 (25%)
Патологическая стадия AJCC классификации
I
10 (35,7%)
II
13 (46,4%)
III
5 (17,9%)
IV
0 (0%)
AJCC, Американский Объединенный комитет по вопросам рака.
Таблица 2 Оперативные /послеоперационные данные
Среднее время работы (мин)
143 (125-165)
Средняя потеря крови (мл)
70 (65-90)
конверсий открыт
0
Время до первого вздутие (дней)
2,5 (2,2-2,9)
Время до возобновления перорального приема (дней)
4.1 (3.0-5.0)
Среднее число лимфатических узлов
36,4 (23-65)
Среднее число положительных узлов
1 (0-5)
Средняя длительность пребывания
9.6 (8-11)
Обсуждение
средства восстановления желудочно-кишечного тракта после LATG до сих пор остаются спорными [12-16]. Потому что есть меньше послеоперационных осложнений и отлив после тотальной гастрэктомии, а потому что лучше состояние питания и идеальный вес тела может быть обеспечена, Ру-ан-Y esophagojejunal анастомоза после LATG широко используется, с особенностями простоты использование и скорость [17, 18]. Небольшой надрез при содействии реконструкции желудочно-кишечного тракта представляет собой метод, который увлекает необходимые кишок вне брюшной полости, а затем завершает реконструкцию экстракорпоральное или места сшивание через разрез. Это снижает плату операции значительно, а анастомоз безопасна и надежна, что делает его широко используется в настоящее время. Тем не менее, из-за визуальных ограничений, то трудно завершить анастомоза у пациентов с ожирением или мужчин с глубоким брюшного степени с помощью небольших надрезов. Размещение сшивателя наковальни является одним из лимитирующих признаков LATG. Методика использования устройства Orvil ™ для LATG анастомоза была впервые описана Jeong и Парк в 2009 году [19]. Он успешно преодолел трудности наковальни размещения, и был быстрым и надежным [19]. Совсем недавно, Кунисаки и его коллеги [10] сообщили о кратковременную клиническую эффективность рака желудка с использованием обычной реконструкции пищеварительного тракта после LATG по сравнению с после Orvil ™ -поддерживаемая реконструкции, который показал среднее время работы и потери крови этих последних быть 64,5 минут и 68,9 мл соответственно. Наши данные показывают аналогичную среднее время работы и среднюю потерю крови. По сравнению с обычной лапароскопической при содействии реконструкции с использованием небольших разрезов, применение устройства Orvil ™ уменьшает сложность реконструкции пищеварительного тракта, а также сокращает время операции и в послеоперационном периоде пребывания в стационаре [20]. Поэтому целесообразно реконструировать желудочно-кишечного тракта с использованием устройства Orvil ™.
Несмотря на укороченном времени работы с использованием устройства Orvil ™, осложнения, связанные с реконструкции пищеварительного тракта все еще остаются. Esophagojejunal утечки анастомотических и стеноз связаны со значительной смертностью. Мы сообщали приемлемый уровень осложнений, и только 2 из 28 пациентов страдали легочной инфекции; причины могут включать в себя долгосрочное курение и общее плохое состояние здоровья. Указанные скорости утечки и стеноз конца в сторону круговой штапельного анастомоза с Orvil ™ после LATG варьировала от 0 до 16,7% и от 0 до 33,3%, соответственно (таблица 3). Это исследование не показало возникновение утечки анастомоза и стеноз в течение четырех случаев с симптомом дисфагии исключением. Причины этих случаев может быть: отрезав нижнего пищеводного перед тем анастомоза, работающие на месте
избежать повреждения слизистой чрезмерной тяги на пищеводе; и снижение рисков утечки анастомоза. У нас было более широкое видение проводить esophagojejunal анастомоза под прямой видимости лапароскоп, так что мы можем наблюдать стому с разных точек зрения и найти слабость того, чтобы восстановить их во времени. Насколько возможно, мы использовали 25-мм EEA степлером в большинстве случаев, так как использование 21-мм DST-EEA вызывает анастомоза стеноза при более высокой скорости [21] .table 3 Соответствующие озвучила результаты конца в сторону круговой штапельного анастомоза с Orvil ™
Автор

Год

Гастрэктомия техника

Номер

ИМТ (кг /м2) завод
Смертность (%)

EJ скорость утечки (%)

EJ скорость стеноза (%)

Jeong и Парк [19].
2009
TLTG <бр> 16
23.0a
0 0

0
Sakuramoto и др.
[22].
2010
LATG
26
24.0b
0 0

3.8
Kachikwu и др.
[23].
2011
TLTG
16
24.9a
0
0
18,8
Кунисаки и др.
[10].
2011
LATG
30
23.0b
3.3
3.3
N /R
Marangoni и др.
[24].
2012
TLTG
13
N /R
7,7
0
N /R
Shim и др.
[25].
2012
TLTG
12
24.3b
0
16.7
33,3
Ляо и др.
[ ,,,0],26].
2013
LATG
19
21.2b
0
0,5
0,5
Zuiki и др.
[21].
2013
LATG
52
21.6b
0
1.9
21
Chong-Вей и др.
[27].
2013
TLTG
16
N /R 0

0
N /R
Lafemina и др.
[28].
2013
TLTG
17
27.1a
0
5,9
5,9
aMedian.bMean. ИМТ, индекс массы тела; EJ, esophagojejunal; N /R, не сообщается; LATG, лапароскопически помощь общая гастрэктомия; TLTG, полностью лапароскопической тотальной гастрэктомии.
Кроме того, из-за закрытия нижней части пищевода, загрязнение брюшной полости, вызванное пищеварительных juicescan избегать, что снижает частоту возникновения инфекции брюшной полости. Кроме того, без вставки наковальни через брюшную полость, кошелек-строка шовный пищеводного культи предлагает больше удобства для анастомоза и более высокий вырезать участок, который обеспечивает достаточный запас проксимальный резцовой. В 28 пациентов, у которых рак желудка находился в кардии и глазного дна, опухоли были полностью резекция и отрицательные поля были приобретены. Там не было никаких рецидивов и метастазов в этих случаях с помощью наблюдения. Поэтому мы считаем, что это безопасно для восстановления желудочно-кишечного тракта после LATG с помощью устройства Orvil ™, поскольку она не увеличивает риск развития послеоперационных осложнений и рецидивов.
Мы понимаем, что мы должны обратить внимание на следующие моменты во время применение устройства Orvil ™, чтобы помочь восстановлению пищеварительного тракта после тотальной гастрэктомии. (1) введение катетера Orvil ™ сшивания наковальню требует сотрудничества опытного анестезиолога, который знаком с анатомией пищевода. Достаточное количество смазки необходимо перед размещением, и оно должно быть подтверждено, что сферическая поверхность наковальни обращена в направлении неба пациента при вставке катетера. С помощью ларингоскопа и, подняв заднюю часть шеи мы можем сделать, нижняя челюсть близко к грудине, или эвакуировать газовую оболочку эндотрахеальной трубки, чтобы облегчить прохождение наковальне в пищевод. Весь процесс размещения должен быть нежным и медленным, и сила не должна использоваться в случае сопротивления, чтобы предотвратить повреждение пищевода подкладкой [29]. (2) Содержимое желудка и пищевода должны быть разряжены пищевода рассечения и органы брюшной полости не должны быть затронуты во время извлечения трубки желудка. Основная рабочая отверстие троакара следует заменить, чтобы предотвратить инфекцию в брюшной полости. (3) пункционной иглы степлер должна быть параллельна центром опоры стержня. Зажим для наложения может быть заменен Хем-O-Lok зажим для наложения на зажим наковальне центральный стержень, с тем, чтобы увеличить мощность захвата. Щелчок по правильному соответствия можно услышать и почувствовать, в то время как оранжевый круг на сшивание должны быть полностью покрыты. (4) Направление дистальной тощей петли должно быть ясно, чтобы избежать Roux тощей цикла задним ходом. Чрезмерное нажатие дистальной кишки, следует избегать в процессе согласования пункционной иглы и наковальни центра стержня для того, чтобы предотвратить отказ анастомоза, вызванного кишечной повреждения. Культи пищевода после анастомоза не может быть полностью встроен в стомы, но это не влияет на качество анастомоза и нет необходимости вставлять стому еще раз.
Выводы
Применение системы трансоральным доставки наковальня в Roux -en-Y реконструкция является осуществимым хирургическая процедура для LATG. При тщательном манипуляции и опытными навыками работы, процедура может быть выполнена безопасно с приемлемой заболеваемости и смертности.
Согласие
Письменное информированное согласие было получено от пациента к публикации этого доклада и любых сопроводительных изображений.
Сокращения
CA:
углеводный антиген

EEA:
Конец до конца autosuture круговой степлер

EGC:
Ранний рак желудка

GEJ:
гастроэзофагиального соединения

LAPG:
Лапароскопия при содействии проксимальная резекция

LATG:.
Лапароскопия при содействии тотальной гастрэктомии

декларациях
Выражение признательности
Мы благодарим Последующие меры Управления, установленный Департаментом желудочной хирургия, Фуцзянь медицинский университет Союз больницы, Фучжоу, провинция Фуцзянь, Китай.
авторов оригинальные представленные файлы для изображений изображения Ниже приведены ссылки на авторов оригинальных представленных файлов для изображений. 'Исходный файл для Рисунок 1 12957_2013_1445_MOESM2_ESM.tif Авторского 12957_2013_1445_MOESM1_ESM.tif авторов исходного файла для "исходного файла для фигурного 3 12957_2013_1445_MOESM4_ESM.tif Авторского Рисунок 2 12957_2013_1445_MOESM3_ESM.tif Авторского исходного файла для фигурного 4 исходного файла 12957_2013_1445_MOESM5_ESM.tif Авторского на рисунке 5 конкурирующие интересы
авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов. вклады
Авторского
JWX и КМЗ задуманные исследования, проанализировав данные и подготовил рукопись. CHZ помог пересмотреть рукопись критически важного для интеллектуального содержания. PL, JBW, JXL и LJ помогли собрать данные и разработать исследование. Все авторы читали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Исследования

Исследования

Other Languages