Объективное исследование спонтанных внутрибрюшинных кровотечений - Диагностика острого живота

В большинстве случаев уже при первом осмотре у больных с внутрибрюшинным кровотечением заметна бледность покровов, достигающая иногда крайней степени:«белая, как мел». Отсутствие заметной бледности, не исключая наличия кровотечения, дает возможность предположить небольшой объем кровопотери.
При общем осмотре больных с выраженной бледностью отмечают состояние апатии и сонливости.
В литературе встречались указания на то, что при неясно выраженном общем побледнении следует обращать внимание на
местную бледность слизистых оболочек. Так, Н.М. Какушкин отмечал бледность нижней поверхности языка при внутрибрюшинных кровотечениях.
При осмотре больного с острым внутрибрюшинным кровотечением обращает на себя внимание живой блеск глаз и неожиданно звонкий голос, сохраняющийся, несмотря на резкую бледность, что иногда позволяет отличить острую кровопотерю от хронической дисминерализации, септической. состояниях, перфорациях полого тела с явлениями шока и начинающимся перитонитом, при которых, наряду с обнаруживаемой бледностью, у больного отмечается потухший вид и афоничный голос. М. М. В и к е р обращает внимание на феномен периодического закрывания и закатывания глаз у резко обескровленных больных. Температура тела у больных со спонтанным внутрибрюшинным кровотечением бывает ниже нормы, нормальной или субфебрильной. Исключение составляют те из них, у которых было какое-либо случайное сопутствующее заболевание или патологическое состояние, непосредственно связанное с кровотечением.
Так, у наблюдаемых нами больных с внутрибрюшинным кровотечением из разрыва септической селезенки температура повысилась до 38°.
Слабые сердечные тоны, малый, частый пульс и низкое кровяное давление — вот те сигналы от сердечно-сосудистой системы, которые по другим данным ускоряют распознавание внутрибрюшинного кровотечения.
Изменение сердечных тонов иногда достигает крайнего предела. У 2 наших больных с нарушением внематочной беременности, вызвавшим большую кровопотерю, при нормальных границах сердца отмечались еле выслушиваемые тоны.
При спонтанных внутрибрюшинных кровотечениях пульс учащается, а его наполнение уменьшается. Частый малый пульс при нормальной или пониженной температуре дает картину пересечения кривой нарастающего пульса с кривой спада температуры, свидетельствующую об увеличении опреснения. Чем дальше расходятся эти кривые, тем резче обозначается несоответствие пульса температуре, тем тяжелее становится состояние больного и тем меньше времени остается на дальнейшие диагностические исследования.
Значительно более убедительный метод, чем простой подсчет пульс и оценка его наполнения, есть гемодинамометрия, высота которой бывает особенно показательна в тех случаях, в которых пульс учащен не очень учащен и его наполнение кажется не очень сниженным.
Характерны следующие наши наблюдения при внематочной беременности:

Пациент

Диагностика

Пульс

Максимальное артериальное давление по Риву-Роччи

Внематочная беременность

124

80

И

»

96

70

И

»

72

60

»

100

60

Местные симптомы. При спонтанном внутрибрюшинном кровотечении желудок у большинства больных внешне остается нормальным. Передняя брюшная стенка за редким исключением свободно и полностью участвует в акте дыхания.
При пальпации у больных со спонтанным внутрибрюшинным кровотечением живот обычно мягкий или почти мягкий. Такое впечатление высказывают многие исследователи. Живот также оставался мягким у большей части наблюдаемых нами больных.
В огромном большинстве случаев спонтанных внутрибрюшинных кровотечений пальпация живота сопровождается болезненностью (Б.Б. Бейзман, Б.Д. ). В значительной части случаев болезненность при пальпации живота бывает ограниченной и по своей локализации приближается к месту расположения источника кровотечения.
У некоторых больных при внутрибрюшинном кровотечении многие исследователи обнаруживали явления раздражения брюшины (И.Н. ).
В единичных случаях мы также отмечали раздражение брюшины, проявляющееся положительным симптомом Щеткина — Блюмберга, но этот признак не помогал распознать внутрибрюшинное кровотечение.
Ценные указания дает перкуссия желудка при внутрибрюшинных кровотечениях. . Всем известно большое значение феномена перкуторной тупости, перемещающейся после изменения положения больного. Однако этот признак не всегда постоянен, но там, где он имеется, он сигнализирует о значительных количествах крови, излившейся в свободную брюшную полость.
Для распознавания расположения источника кровотечения Баланс предложил следующий прием :после перкуссии выявлено притупление звука (допустимо, в левом подреберье), больного поворачивают на бок (вправо) и вновь перкутируют, причем, наряду с отмеченным феноменом перемещения тупости на правую половину живота, в ушел из подреберья на меньшее пространство, тем не менее продолжает оставаться тупым звуком. Положительный признак Баланса позволяет предположить в месте оставшейся тупости наличие сгустков, удерживающих часть жидкой крови, и расположение, указывающее на локализацию источника кровотечения. Мы с успехом использовали этот признак.
Подтверждением сказанного является следующее наблюдение.
Больной, 36 лет, поступил с диагнозом острого аппендицита. Задержка менструации на 1,5 месяца. 2 дня назад внезапно появились боли в животе, рвота. В день поступления — снова боль в животе и головокружение. Боль отдает в оба плеча.
Объективно. Резкая общая бледность, пульс 72, слабого наполнения. Максимальное артериальное давление 70 мм. При перкуссии живота — притупление в нижнем его отделе, более распространенное слева. При положении на правом боку притупление смещается вправо, но слева все же стойко держится ясное притупление звука. Диагноз — внутрибрюшинное кровотечение, нарушение левосторонней трубной беременности.
Чревосечение подтвердило распознавание:в брюшной полости обнаружена жидкая кровь, много плотных сгустков возле левых придатков матки, левосторонний трубный аборт.
В 1920 г. Куленкампф описал признак, помогающий распознать внутрибрюшинное кровотечение. Симптом Куленкампфа заключается в том, что в случаях внутрибрюшинного кровотечения перкуссия при мягкой или почти мягкой брюшной стенке сопровождается выраженной болезненностью.
Позднее Б. Б. Бейзман подтвердил большую патогномоничность этого симптома.
Специальной проверкой мы не занимались. постоянства и полноты описываемого симптома, но все же должны сказать, что у наших 14 больных со спонтанным внутрибрюшинным кровотечением при перкуссии или слабой нежной пальпации брюшной стенки действительно отмечалась значительная болезненность или во всяком случае повышенная чувствительность. Исследование через влагалище в ряде случаев может уточнить распознавание внутрибрюшинного кровотечения как исходящего из придатков матки. Но следует помнить, что в качестве вспомогательного приема он не во всех случаях дает положительные данные, а при получении отрицательных указаний не всегда удается с уверенностью исключить кровотечение из придатков матки.
При осмотре половой щели иногда это бывает можно отметить кровянистые выделения из влагалища, наличие которых в межменструальный период должно при других данных усиливать подозрение на возможность внематочной беременности. При пальпации матки в ряде случаев она может быть увеличена, что также косвенно указывает на возможность внематочной беременности. Путем пальпации сводов влагалища можно установить сглаженность, припухлость и даже их выпячивание, а также иногда отмечается ощущение флюктуации. Сглаженным, набухшим или выпяченным может быть боковой или задний свод, иногда и боковой и задний. Пальпация измененного свода влагалища обычно сопровождается болезненностью.
Н.М. Какушкин в справочнике по гинекологии и акушерству, описывая признаки внематочной беременности, замечает, что «по мере свертывания крови опухоль прощупывается в брюшная полость меняет свою консистенцию с очень мягкой на менее мягкую и более плотную (хруст при раздавливании)». Этого своеобразного признака мы не наблюдали, но не сожалеем об этом, так как «нечто» в брюшной полости такое грубое исследование с раздавливанием считаем недопустимым.
Исследование через прямую кишку иногда может дать ценные указания на внутрибрюшинное кровотечение. Поэтому пренебрегать этим простым приемом, особенно в неясных случаях, ни в коем случае не следует. Рассказанная иллюстрация является нашим следующим наблюдением.
Девушка, 19 лет, заболела на работе. Внезапно появились сильные боли в животе. Рвоты не было. Температура 36,5°. Пульс 76, хорошее наполнение. Живот справа от пупка слегка напряжен. Перкуторно — тимпанит. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Исследование через прямую кишку отметило болезненность в заднем дугласовом пространстве.
Лейкоцитоз — 7000.
При отсутствии указаний на воспалительный процесс со стороны общего состояния, температуры и лейкоцитоза болезненность в дугласовом пространстве объясняли раздражением брюшины излившейся кровью, на основании чего предполагалась апоплексия яичника (В.М. Воскресенский). «Чвозечение» подтвердило это предположение.
Диагноз апоплексии яичника был точно так же поставлен И. И. Грековым (цит. по Ф. Г. Рапопорту).

• Спонтанные внутрибрюшинные кровотечения - Диагностика острого живота
• Диагностика спонтанных внутрибрюшинных кровотечений - Диагностика острого живота