Objektivno istraživanje spontanih intraperitonealnih krvarenja - Dijagnoza akutnog abdomena

U većini slučajeva već pri prvom pregledu kod bolesnika s intraperitonealnim krvarenjem primjetno je bljedilo korica koje ponekad doseže ekstremne stupnjeve:"bijelo, kao kreda". Nedostatak uočljivog bljedila, ne isključujući postojanje krvarenja, daje mogućnost pretpostaviti mali volumen gubitka krvi.
U općem pregledu bolesnika s izraženim bljedilom bilježe stanje apatije i pospanosti.
U literaturi smo susreli upute o tome da je kod nejasno izraženog općeg blijeđenja potrebno obratiti pozornost na
lokalno bljedilo sluznice. Dakle, NM Kakushkin, primijetio je bljedilo donje površine jezika kod vnutribrk krvarenja guma.
Prilikom pregleda pacijenta koji ima akutno intraperitonealno krvarenje, živi sjaj očiju i neočekivano zvučni glas privlače pažnju koja ostaje, unatoč oštrom bljedilu, što ponekad dopušta razlikovati akutni gubitak krvi od kronične desalinizacije, septička. stanja, perforacije šupljeg tijela s fenomenima šoka i početak peritonitisa u kojem, zajedno s pronađenim bljedilo, u bolesnika je umro pogled i afonični glas. M. M. V i to e r obraća pažnju na pojavu periodičnog zatvaranja i kolutanja očiju kod naglo beskrvnih bolesnika.
Tjelesna temperatura kod pacijenata događa se spontanim intraperitonealnim krvarenjem ispod normale, normalne ili subfebrilne. Iznimku čine oni od njih koji su imali bilo kakvu slučajno udruženu bolest ili morbidno stanje, izravno povezano s krvarenjem.
Dakle, kod nas promatranih pacijenata, s intraperitonealnim krvarenjem od rupture septičke slezene temperatura je porasla na 38°.
Slabi srčani tonovi, mali, česti puls i nizak krvni tlak — evo signala iz kardiovaskularni sustav koji po drugim podacima ubrzava prepoznavanje intraperitonealnog krvarenja.
Promjena srčanih tonova ponekad doseže ekstremnu granicu. Kod naše 2 bolesnice s poremećajem izvanmaternične trudnoće koji je uzrokovao veliki gubitak krvi na normalnim granicama srca zabilježeni su slabo čujni tonovi.
Kod spontanih intraperitonealnih krvarenja puls postaje čest, a njegovo punjenje se smanjuje. Česti mali puls pri normalnoj ili sniženoj temperaturi daje sliku križanja krivulje akumulirajućeg pulsa i krivulje pada temperature, što ukazuje na povećanje desalinizacije. Što se te krivulje dalje raspršuju, to je razlika između pulsa i temperature oštrije označena, to je stanje bolesnika teže i manje vremena ostaje za daljnja dijagnostička istraživanja.
Znatno uvjerljivijom metodom, nego jednostavnim proračunom puls i vrijednosni sud njegovog punjenja, je hemodinamometrija čija se visina događa posebno indikativno u onim slučajevima u kojima je puls ubrzan, a ne baš ubrzan i njegovo punjenje se čini da nije baš sniženo.
Karakteristični su naši sljedeći nadzori u izvanmaterničnoj trudnoći:

Pacijent

Dijagnoza

Puls

Maksimalni krvni tlak na Reeve-Rochchiju

Izvanmaternična trudnoća

124

80

I

»

96

70

I

»

72

60

»

100

60

Lokalni simptomi. Kod spontanog intraperitonealnog krvarenja želudac u većine bolesnika ostaje izvan normalan. Prednja trbušna stijenka s rijetkim iznimkama slobodno i potpuno sudjeluje u činu daha.
Prilikom palpacije u bolesnika sa spontanim intraperitonealnim krvarenjem želudac je obično mekan ili gotovo mekan. Takav dojam navode mnogi istraživači. Želudac je također ostao mekan kod većine pacijenata koje smo promatrali.
U ogromnoj većini slučajeva spontanog intraperitonealnog krvarenja palpaciju želuca prati morbiditet (BB Beyzman, BD Dobychin, IN Zalevsky, KM Lyadsky ). U velikom dijelu slučajeva morbiditet pri palpaciji želuca je ograničen i na lokalizaciji se približava mjestu krvarenja.
Kod nekih pacijenata kod intraperitonealnog krvarenja mnogi su istraživači otkrili fenomen iritacije peritoneuma (IN Zalevsky, KM Lyadsky, Mondor ).
U izoliranim slučajevima primijetili smo i iritaciju peritoneuma koju pokazuje pozitivan simptom Shchetkin — Blyumberg, ali ovaj znak nije pomogao u prepoznavanju intraperitonealnog krvarenja.
Perkusija želuca kod intraperitonealnih krvarenja daje vrijedne upute . Svima je poznata velika važnost pojave perkusione tuposti koja se kreće nakon promjene položaja bolesnika. Međutim, ovaj znak nije uvijek konstantan, ali tamo gdje je dostupan, signalizira o značajnim količinama krvi koja je strujala u slobodnu trbušnu šupljinu.
Za prepoznavanje rasporeda mjesta krvarenja Balance je ponudio sljedeći prijem :nakon perkusiranja uočena zatupljenost zvuka (dopušteno, u lijevom hipohondriju), bolesnik je okrenut u stranu (desno) i ponovo perkusiran, te, uz spomenuti fenomen pomicanja tuposti u desnu polovicu želuca, u ostavio hipohondrij na manjem prostoru ipak i dalje ostaje glup zvuk. Pozitivan znak ravnoteže omogućuje pretpostaviti na mjestu preostale tuposti postojanje ugrušaka koji drže dio tekuće krvi i raspored koji ukazuje na lokalizaciju mjesta krvarenja. Uspješno smo koristili ovaj znak.
Potvrda je slijedeći nadzor.
Bolesnik, 36 godina, stigao je s dijagnozom akutnog upala slijepog crijeva. Kašnjenje menstruacije 1,5 mjeseca. Odjednom se pojavio bol u trbuhu, povraćanje prije 2 dana. Na dan prijema — opet bol u trbuhu i vrtoglavica. Bol zadaje oba ramena.
Objektivno. Oštro opće bljedilo, puls 72, slabog punjenja. Maksimalni krvni tlak od 70 mm. Kod udaraljki želuca - tupost u njegovom donjem dijelu više je proširena s lijeve strane. Kod situacije na desnoj strani tupost se pomiče udesno, ali na lijevoj ipak ostaje jasna prigušenost zvuka sa čvrstinom. Dijagnoza - intraperitonealno krvarenje, poremećaj trudnoće s lijeve strane cijevi.
Chrevosecheniye potvrđeno prepoznavanje:tekuća krv se nalazi u trbušnoj šupljini, puno je gustih ugrušaka u blizini lijevih privjesaka maternice, pobačaj s lijeve strane cijevi.
Godine 1920. Kulenkampf je opisao znak koji pomaže razlikovati intraperitonealno krvarenje. Kulenkampfov simptom je da u slučajevima intraperitonealnog krvarenja perkusiju na mekom ili gotovo mekom trbušnom zidu prati izražen morbiditet.
Kasnije je BB Beyzman potvrdio veliku patognomoničnost ovog simptoma.
Nismo se bavili posebnom provjerom postojanosti i pune vrijednosti opisanog simptoma, ali ipak moramo reći da je kod naših 14 pacijenata sa spontanim intraperitonealnim krvarenjem pri perkusiji ili slabom nježnom palpacijom trbušne stijenke doista zabilježen znatan morbiditet ili u svakom slučaju preosjetljivost.
Istraživanje kroz vaginu u nekim slučajevima može odrediti prepoznavanje intraperitonealnog krvarenja kao ishoda iz privjesaka maternice. Ali treba imati na umu da kao pomoćni prijem ne daje u svim slučajevima pozitivne podatke, a kada se dobivaju negativne upute, nije uvijek moguće s povjerenjem isključiti krvarenje iz priraslica maternice.
Prilikom pregleda spolne pukotine ponekad se moguće je primijetiti krvave izlučevine iz vagine čije postojanje tijekom međumenstrualnog razdoblja mora pojačati na druge podatke sumnje na mogućnost izvanmaternične trudnoće. Kod palpacije maternice u nekim slučajevima može biti povećana, što također neizravno ukazuje na mogućnost izvanmaternične trudnoće. Palpacijom svodova rodnice moguće je utvrditi glatkoću, oteklinu, pa čak i njihovo izbočenje, a ponekad se bilježi i osjećaj fluktuacije. Maleficiran, nabijen ili evaginiran može biti bočni ili stražnji luk, ponekad i bočni i stražnji. Palpaciju promijenjenog svoda vagine obično prati morbiditet.
NM Kakushkin u priručniku iz ginekologije i porodništva, opisujući znakove vanmaternične trudnoće, primjećuje da je "u procesu zgrušavanja krvi tumor ispitan u trbušna šupljina mijenja konzistenciju iz vrlo meke u manje mekanu i gušću (krckanje pri zgnječenju)". Ovaj neobičan znak nismo primijetili, ali nam nije žao zbog toga jer "nešto" u trbušnoj šupljini smatramo nedopustivim tako grubo istraživanje s drobljenjem.
Istraživanje kroz rektum ponekad može dati vrijedne upute o intraperitonealnom krvarenju. Stoga zanemariti ovaj jednostavan prijem, posebno u nejasnim slučajevima, uopće ne slijedi. Ilustracija ispričana je naš sljedeći nadzor.
Djevojci, 19 godina, pozlilo je na poslu. Odjednom su se pojavili jaki bolovi u trbuhu. Povraćanja nije bilo. Temperatura 36,5°. Puls 76, dobro punjenje. Želudac desno od pupka je blago intenzivan. Perkutorno — timpaniti. Shchetkinov simptom — Blyumberg negativan. Istraživanje kroz rektum primijetio morbiditet u stražnjem duglasovym prostoru.
Leukocitoza — 7000.
U nedostatku uputa o upalnim procesima iz općeg stanja, temperature i leukocitoze, morbiditet u duglasovom prostoru objašnjen je iritacijom peritoneuma krvlju koja je potekla na temelju čega je pretpostavljena apopleksija jajnika (VM. Voskresensky). Chrevosecheniye je potvrdio ovu pretpostavku.
Dijagnozu apopleksije jajnika na isti način postavio je I. I. Grekov (cit. prema F. G. Rapoportu).

• Spontana intraperitonealna krvarenja - Dijagnoza akutnog abdomena
• Dijagnoza spontanih intraperitonealnih krvarenja - Dijagnoza akutnog abdomena