Zvijanje velikega nadglavnika - Diagnoza akutnega trebuha

Torzija velikega nadglavnika se pojavi med akutnimi boleznimi trebušne votline precej redko, čeprav je mogoče domnevati, da pri bolnikih s subakutnim tokom, ki niso bili izpostavljeni operaciji, te bolezni preprosto ne ločimo.
Prva omemba v literaturi o zvijanju epiplona spada v leto 1851. Oberst je podrobno opisal kliniko in operativno zdravljenje te bolezni leta 1882. Do leta 1940 je bilo v sovjetski literaturi opisanih le 8 primerov te vrste torzije, vključno z enim, m opaženim v naši kliniki in opisanim leta 1932 BE Rozin. Zdaj se je njihovo število nedvomno povečalo.
Tako je bil leta 1948 v Leninovi bolnišnici z diagnozo ukleščene dimeljske kile operiran 52-letni bolnik z torzijo velikega epiplona.
Veliki epiplon, kot vemo, ima zadostno gibljivost, saj povzroča enostavno možnost njegovega premika in zvijanja.
Zaradi kakršnih koli patoloških sprememb v spodnjem delu trebušne votline se lahko prosti konec velikega epiplona pritrdi na njegova ločena mesta. . V veliki večini primerov (od 80 do 90% pri različnih avtorjih) hkrati obstaja dimeljska ali femoralna kila z fiksiranjem v vratu ali v hernialni vrečki perifernega mesta epiplona (NP Trinkler, NF Bogoyavlensky, AI Morozova); redkeje najdejo komisure epiplona s površino slepo črevo zaradi odloženega apendicitisa. V obeh primerih pritrditev epiplona na mestu njegovega othoda iz prečnega črevesja in na mestu njegovega spajanja v spodnjih delih trebušne votline ustvari os, okoli katere je njegovo zvijanje (lahko ga primerjamo s šalom, vzetim za dva konca s prsti in zasukanje okoli tako nastale osi).
Toda zvijanje epiplona se lahko zgodi tudi brez fiksacije njegovega prostega konca na spodnje dele trebušne votline. V takih primerih je mehanizem torzije razložen z dejstvom, da prosti rob epiplona pridobi posebno masivnost, ki zlahka ustvarja možnost njegovega prostega gibanja po trebušni votlini. To zadebelitev epiplona nastane zaradi kakršnih koli posebnih anatomskih značilnosti pacientovega organizma ali v njem kronične otekline in venske stagnacije s kasnejšo rastjo vezivnega tkiva (kronični omentitis) kot posledica številnih ponavljajočih se motenj v kakršnih koli patoloških žepih. se razvije trebušna votlina. V teh primerih so najpogosteje vzrok kršitve kile, ki imajo včasih le majhno hernialno vrečko brez značilnega hernialnega izrastka zunaj ("nepopolne kile" Ridela). V teh pogojih se lahko zvijanje velikega epiplona zgodi tudi brez pritrditve njegovega prostega roba v spodnjem delu trebušne votline. Povezanost zvijanja epiplona s kilo je poudarjena tudi pri avtorjih, ki so ponudili klasifikacijo te bolezni. Torej Lyozhar predlaga, da vse primere zvijanja velikega epiplona razdelimo v tri skupine:

1. zvijanje epiplona ob prisotnosti nezmanjšane kile,
2. zvijanje epiplona ob prisotnosti proste kile in
3. zvijanje epiplona brez kile (slika 49).

Vogala in Pinchiz razvrstita zvijanja epiplona na:

1. zasuki samo znotraj trebuha,
2. zasuki samo intra hernialni (običajno se štejejo za zadržane omentocele) in
3. zasuki znotraj trebuha, zapleteni zaradi kile.

Slika 49. Zvijanje velikega epiplona (od droge).
Med najbližji vzroki te bolezni kažejo na nenadne in močne gibe, ki povzročajo močno zmanjšanje prelum abdominale in zvišanje intratrebušnega tlaka (skoki, dvigi uteži) in hiperperistaltiko črevesja (NV Sh in in rc, do približno s ter) mimogrede povzroča in sprejem velikega števila hrane, grobe, nenavadne za bolnika (kot v našem prvem primeru).
Torzija epiplona okoli osi ima lahko različne hitrosti - do 5 (Petermann) , 10 (NW Schwartz) in celo 12 (naš nadzor), ki v zameno, kot tudi pri torzijah drugih intratrebušnih teles, opredeljuje tudi težo destruktivnih sprememb, ki jih povzroča - od venske stagnacije do gangrene in samoamputacije vključno. Z njo so opredeljeni tudi glavni klinični simptomi te bolezni.
Zelo pomembno je ugotoviti obstoj pri bolniku nezmanjšane, omejene ali proste kile, ne le eksplicitne, z izraženimi hernialnimi pojavi, in celo preprosto razširitvijo. trebušnega obroča. "Za praktične namene obstaja samo en pogoj, ki lahko daje razlog za diagnosticiranje torzije epiplona z znanim deležem verjetnosti; to je obstoj kile in sočasen nenaden pojav ostrih bolečin v trebušni votlini in masivni tumor" (Blok in Darmsteter). ).
Nekateri avtorji v anamnezi ugotavljajo obstoj v daljšem obdobju napadov bolečin v antikardiju, ki spominjajo na razjedo, ki lahko govori o občasnih zvitkih epiplona.
Značilen klinični simptomski kompleks zvijanja velikega epiplona. je tudi pomanjkanje posebej groznih sindromov iz trebušne votline.
Bolečina, kot tudi pri vseh torzijah na splošno, se razvije nenadoma, ima oster značaj, včasih sprejema značaj kriz. Ker je sprva lokaliziran v desni polovici želodca, postopoma zasede tudi druge njegove oddelke in se obseva v nadkrivju. Manj pogosto se zavit veliki epiplon nahaja v levi polovici trebušne votline, kar povzroča levo stransko lokalizacijo obolevnosti in drugih lokalnih kliničnih simptomov. Bruhanje refleksnega značaja je redko, spremenljivo ali pa je popolnoma odsotno. Ni zamude stola in plinov. Temperatura v začetnih fazah bolezni ostane normalna ali se rahlo poveča. Pulz je normalen ali rahlo pospešen. Splošno stanje bolnika ni težko.
Zmerna mišična napetost trebušne stene odloča o drugem - prisotnost v trebušni votlini značilnega tumorja velikih velikosti s palpacijo trebušne votline, na eni strani. :"velikost približno dve pesti" — v primeru Lyozharja; v primeru N. I. Toropov je imel daljinski previt epiplon težo približno 2 kg. Tumor je goste konsistence, je lahko gibljiv v prečni smeri; ni povezan s trebušno steno in je hkrati neodvisen od globokih trebušnih organov; ni enak kot običajni vnetni infiltrat, pa tudi ni hribovit, bolje omejen zunaj, kot od znotraj, boljši je od zgoraj, kot od spodaj, vendar njegove konture nikoli niso zglajene.
Ko je v zasukanem epiplonu začnejo se pojavi nekroze, poslabša se tudi splošna slika bolezni in vse bolj drzno delujejo simptomi napredujočega draženja peritoneja, nato pa razpršenega peritonitisa. Splošno stanje bolnika se močno poslabša; pride do naraščajočega bruhanja, povečanja pulza, zvišanja temperature, sprememb v telesu in drugih simptomov peritonitisa.
Podatki laboratorija za diagnozo torzije epiplona ne dajejo nič značilnega. Normalna levkocitoza se zdi, da bi se lahko uporabljala kot pomožni simptom pri diferenciaciji torzije epiplona in akutnega slepiča, vendar le v najzgodnejših fazah bolezni, kot kasneje, vzporedno z razvojem vnetnih pojavov v prevrnjenem epiplonu. se bo pojavila levkocitoza. Številke levkocitoze, navedene v objavljenih primerih akutnega zvijanja epiplona, ​​praktično ne dajejo podlage za njihovo uporabo pri diagnozi obravnavane bolezni, tudi kot manjši diagnostični simptom (12 400 - do približno s ter at, 12 500 - do danes Schwartzu, 22 000 — v naši kliniki).

Operativna diagnoza

Diagnostična laparotomija tudi tukaj razreši vsa predoperativna ugibanja in dvome. Serozni in hemoragični eksudat, ki izhaja iz peritonealne votline takoj po odprtju, kaže na prisotnost v njej nekega patološkega procesa; Po širokem odpiranju trebušne votline se okrog njegovega središča vrtenja nahaja masivni konglomerat prevlečenega epiplona, ​​ki meji neposredno na sprednjo trebušno steno, z manjšimi, z velikim številom zavojev. Sapnik je glede na naravo sprememb v njem različno obarvan:od kongestivne barve do sive in luskaste.
Diagnoza postane takoj jasna, nato pa mora operater le določiti — ali je distalno mesto epiplona v katerem koli točka v spodnjem delu trebušne votline je fiksna ali torzija ima značaj "spontane". Pomanjkanje vnetnih pojavov v črvičastih poganjkih in telesih majhne medenice pri ženskah končno določa diagnozo. Resekcija spremenjenega mesta epiplona zaključi operacijo. Njegovi rezultati ob pravočasnem posredovanju so precej dobri:umrljivost niha od 7,5 (P r pri c) do 5% (Dzhefriz).
Za ilustracijo podajamo naslednji nadzor.
Pacient, 37 let, je pripeljan z reševalnim vozilom na drugo kirurško kliniko Državnega inštituta za izpopolnjevanje zdravnikov 1/XII 1932 s pritožbami na ostri, "zvijajoči" značaj, nenehne bolečine v trebuhu, otekanje, glavobol, bruhanje, driska je zamenjala nato ključavnico, ki se je začela z 29/XI. V 16 letih je bolan s pahomošonočno kilo desne roke. Kila je bila pogosto zadržana, vendar jo je bolnik vedno nastavil.
29/XI, po jedi so se naenkrat pojavile ostre bolečine v antikardiju in v desni polovici trebuha, hkrati pa je prišlo do naslednjega zadavljenja kile. Bolnik je postavil kilo, vendar se bolečine v trebuhu zaradi nje niso zmanjšale. 3 (VXI je sprejel odvajalo, nato so se bolečine v trebuhu močno okrepile. N se je razvilo bruhanje. 1/XII v ambulanti postavili diagnozo akutnega slepiča, nato so bolnika poslali v bolnišnico.
Objektivno. Navzven ne naredi vtisa težkega bolnika. Pulz 120, temperatura 37,6 °. Jezik je odložen. Iz pljuč in srca ni izmikanja od norme. Želodec časti vse je enakomerno napihnjeno, nekoliko bolj je v desni polovici. Po vsem trebuhu je opažena mišična napetost trebušne stene, nekoliko močnejša je izražena tudi na desni. Palpacija je boleča na celotnem želodcu in se močno poveča v desnem ilealnem predelu. Perkusija daje obtuzijo tudi v desnem ilealnem predelu. Levkocitoza - 22 000. Predoperativna diagnoza - peritonitis po perforaciji črvastega poganjka.
2/XII — delovanje. Poševni odsek, vzporeden s pupartovim snopom, je odprl trebušno votlino; v njem najdemo majhno količino krvavega eksudata. Poganjek v obliki črva - brez patoloških sprememb. Pri nadaljnjem pregledu trebušne votline se odkrije ostro cianokroičen velik epiplon, ki je prepojen na mestu othozhdeniye iz križnega debelega črevesa. Njegov distalni konec je prost in ni spajkan z okoliškimi telesi. Operativna diagnoza - akutno zvijanje velikega epiplona. Epiplon se odvije, kar je zahtevalo 12 obratov okoli svoje vzdolžne osi v smeri, nasprotni torziji. Po odvrtanju je epiplon ostal patološko spremenjen in je bil reseciran znotraj zdravih tkiv. Bolnik je okreval.

• Zvijanje noge vranice - Diagnoza akutnega trebuha
• Zvijanje cist jajčnikov - Diagnoza akutnega trebuha