Torção de um grande epiploon - Diagnóstico de abdome agudo

A torção de um grande epiploon ocorre entre doenças agudas de um cavidade abdominal bastante raramente embora seja possível supor que nos pacientes com uma corrente subaguda que não se expuseram à operação, esta doença só não se distingue.
A primeira menção na literatura sobre torção de um epiploon pertence a 1851. Detalhadamente Oberst descreveu clínica e tratamento rápido desta doença em 1882. Antes de 1940 na literatura soviética só 8 casos deste tipo de zavorot, inclusive um, o m observado na nossa clínica e descrito em 1932 BE Rozin descreveram-se. Agora o seu número, indubitavelmente, aumentou.
Assim, em 1948 no hospital de Lenin com o diagnóstico da hérnia inguinal contida o paciente de 52 anos com um zavorot de um grande epiploon fez-se funcionar.
O grande epiploon, como sabemos, possui bastante mobilidade, como causa uma possibilidade fácil do seu turno e torção.
Devido a qualquer modificação patológica na parte mais baixa de uma cavidade abdominal o fim livre de um grande epiploon pode fixar-se aos seus sítios separados . Na enorme maioria de casos (de 80 para 90% em autores diferentes) ao mesmo tempo há hérnia inguinal ou femoral com fixação na porta ou em uma bolsa hernial de um sítio periférico de um epiploon (NP Trinkler, NF Bogoyavlensky, AI Morozova); encontre solderings de um epiploon com a área de uma tripa cega devido ao apendicite posposto menos muitas vezes. Em ambos os casos a fixação de um epiploon no lugar do seu otkhozhdeniye de uma tripa zangada e no lugar do seu spayaniye nos departamentos mais baixos de uma cavidade abdominal cria um eixo em volta do qual há a sua torção (pode comparar-se ao lenço tomado para dois fins por dedos e torcendo-se em volta do eixo criado assim).
Mas torcer-se de um epiploon pode acontecer também sem fixação do seu fim livre às partes mais baixas de uma cavidade abdominal. Em tais casos o mecanismo de um zavorot explica-se pelo fato que a borda livre de um epiploon ganha a solidez especial que cria facilmente uma possibilidade do seu movimento livre em uma cavidade abdominal. Este engrossamento de um epiploon ocorre devido a quaisquer características anatômicas específicas em um organismo do paciente ou nele hypostasis crônico e estagnação venosa com o crescimento subsequente de tecido que se une (uma omentite crônica) em consequência de infrações periódicas numerosas em qualquer bolso patológico de uma cavidade abdominal desenvolve-se. Nestes casos muitas vezes como a razão da violação servem a hérnia que tem às vezes só uma pequena bolsa hernial sem protrusão hernial característica do lado de fora ("hérnia incompleta" de Ridel). Abaixo destas condições a torção de um grande epiploon pode acontecer também sem fixar da sua borda livre no departamento mais baixo de uma cavidade abdominal. A comunicação da torção de um epiploon com a hérnia também acentua-se com os autores que ofereceram classificações desta doença. Assim, Lyozhar sugere dividir todos os casos de torção de um grande epiploon em três grupos:

1. torção de um epiploon na presença de hérnia irredutível,
2. torção de um epiploon na presença de hérnia livre e
3. torção de um epiploon sem hérnia (fig. 49).

Corner e Pinchiz classificam as torções de um epiploon em:

1. torção apenas na barriga,
2. torções apenas intra-hérnias (geralmente consideradas como omentoceles contidas) e
3. as torções intra-abdominais complicadas pela hérnia.

Fig. 49. Torção de um grande epiploon (de droga).
Entre as razões mais próximas desta doença apontam para os movimentos súbitos e fortes que causam redução acentuada de um prelum abdominale e aumento da pressão de barriga intra (saltos, aumentos de peso) e para o hiperperistaltismo dos intestinos (NV Sh em e rc, A aproximadamente com ter) causado, a propósito, e recepção de um grande número de comida, áspera, incomum para o paciente (como no nosso primeiro caso).
A torção de Epiploon em torno de um eixo pode ter vária variedade de velocidades — a 5 (Petermann) , 10 (NW Schwartz) e até 12 (nossa supervisão) que à sua vez, bem como em torsions de outros corpos de barriga intra, também define o peso das modificações destrutivas causadas nele — da estagnação venosa à gangrena e autoamputação inclusive. Os sintomas clínicos principais desta doença também se definem por ele.
É muito importante estabelecer a existência no paciente da hérnia irredutível, contida ou livre, não só óbvia, com os fenômenos hernial expressos, e até expansão simples de um anel abdominal. "Para fins práticos há apenas uma condição que pode dar uma razão para diagnosticar a torção de epiploon com a ação conhecida da probabilidade; é a existência de hérnia e emergência súbita simultânea em uma cavidade abdominal de dores agudas e um tumor maciço" (Blok e Darmsteter ).
Alguns autores observam na existência de anamnésia durante o longo período de ataques das dores em uma úlcera de lembrança de subcolher que pode falar torções intermitentes de um epiploon.
Simptomokompleks clínico característico de torção de um grande epiploon também é a falta de síndromes especialmente terríveis de uma cavidade abdominal.
A dor, bem como em todos os zavorots em geral, desenvolve-se repentinamente, tem o caráter agudo, às vezes aceitando o caráter de crises. Localizando-se no início na metade direita de um estômago, gradualmente também ocupa outros departamentos seus e irradia em um nadchrevya. Menos muitas vezes o grande epiploon envolvido localiza-se na metade esquerda de uma cavidade abdominal, como causa a localização de lado esquerdo da morbidez e outros sintomas clínicos locais. Os vômitos do caráter reflexivo são raros, mutáveis ​​ou ausentam-se absolutamente. Não há atraso de uma cadeira e gases. A temperatura em etapas iniciais de uma doença permanece normal ou aumenta-se ligeiramente. O pulso é normal ou ligeiramente acelerado. Condição geral do paciente não pesado.
A tensão muscular moderada de uma parede de barriga, decide o outro — existência em uma cavidade abdominal de um tumor característico dos tamanhos consideráveis ​​por uma palpação de uma cavidade abdominal, de um lado :"o tamanho aproximadamente dois punhos" — no caso de Lyozhar; no caso de N. I. Toropov, o epiploon remoto sobrecarregado pesava cerca de 2 kg. O tumor esta uma coerência densa, é facilmente móvel na direção zangada; não se une com uma parede de barriga e ao mesmo tempo é independente de órgãos abdominais profundos; não é igual ao infiltrado inflamatório usual, mas também não é montanhoso, limitado melhor por fora do que por dentro, é melhor por cima do que por baixo, mas seus contornos nunca são suavizados.
Quando no epiploon girado os fenômenos de necrose começam, também o quadro geral de uma doença se agrava respectivamente, e os sintomas da irritação que progride de um peritônio, e logo e peritonite vazada cada vez mais corajosamente agem. A condição geral do paciente agudamente piora; há vômito que se acumula, aumento de pulso, aumento de temperatura, modificações na pessoa e outros sintomas da peritonite.
Os dados de laboratório do diagnóstico de um zavorot de um epiploon não dão nada característico. O leykotsitoz normal, aparece, pode usar-se como algum sintoma auxiliar no momento da diferenciação de um zavorot de um epiploon e apendicite aguda, mas a menos que só nas primeiras etapas de uma doença como depois, em paralelo com o desenvolvimento dos fenômenos inflamatórios no epiploon overwound o leucocitose respectivamente irão acumular. Os números de leucocitose especificados nos casos publicados de torção aguda de um epiploon praticamente não dão as bases para usá-los no diagnóstico da doença considerada, até como um sintoma diagnóstico menor (12 400 — em To aproximadamente com ter at, 12 500 — até o presente para Schwartz, 22.000 — em nossa clínica).

Diagnóstico operacional

A laparotomia diagnóstica resolve todas as suposições e dúvidas pré-operatórias também aqui. O exudate seroso e hemorrhagic que segue de uma cavidade peritonealny imediatamente depois de abri-lo indica a existência nele de algum processo patológico; depois da larga abertura de uma cavidade abdominal o conglomerado maciço do epiploon sobreferida, adjacente diretamente a uma parede de barriga avançada, com o mais pequeno, com um grande número de voltas encontra-se em volta do seu centro de pivô. O epiploon dependendo da natureza de modificações nele tem vária coloração:da cor estagnada ao cinza e escamoso.
O diagnóstico fica claro ao mesmo tempo, e logo o operador só tem de definir — se o sítio disteel de um epiploon em qualquer o ponto no departamento mais baixo de uma cavidade abdominal fixa-se ou zavorot tem o caráter de "espontâneo". A falta dos fenômenos inflamatórios em uma caça da forma de verme e corpos de uma pequena pelve em mulheres finalmente especifica o diagnóstico. A resseção do sítio modificado de um epiploon termina a operação. Seus resultados, na intervenção oportuna, são bastante bons:a mortalidade varia de 7,5 (P r em c) a 5% (Dzhefriz).
A título de ilustração, damos a seguinte supervisão.
O paciente, 37 anos, traz-se de ambulância para a segunda clínica cirúrgica do instituto estadual de melhora de médicos de 1/XII 1932 com queixas agudas, o caráter "torcer", dores abdominais constantes, inchando-o, uma dor de cabeça, vomitando, a diarreia então substituiu uma fechadura que começou com 29/XI. Dentro de 16 anos está doente com a direita pakhomoshonochny hérnia. A hérnia era frequentemente contida, mas o paciente sempre a instalava.
29/XI, depois da comida, as dores agudas na área de subcolher e na metade direita de um estômago desenvolveram-se ao mesmo tempo e ao mesmo tempo houve o seguinte estrangulamento de uma hérnia. O paciente estabeleceu a hérnia, mas as dores de barriga dele não diminuíram. 3 (VXI aceitou o laxante então as dores abdominais agudamente amplificaram o vômito de N desenvolvido. 1/XII na clínica de cliente externo o diagnóstico de um apendicite agudo então o paciente enviou-se ao hospital fez-se.
Objetivamente. Pela aparência não faz a impressão do paciente pesado. Pulso 120, temperatura 37,6 °. A linguagem é colocada. De pulmões e coração não há evasão da norma. Uma honra de estômago tudo leva-se exatamente, é ligeiramente mais na metade direita. Em todo o estômago a tensão de músculos de uma parede de barriga observa-se, também é ligeiramente mais forte expresso à direita. A palpação é dolorosa em todo o estômago e agudamente amplifica na área direita de podvzdoshny. A percussão dá obtusão também na área ileal direita. leykotsitoz — 22.000. O diagnóstico pré-operatório — peritonite depois da perfuração de uma caça da forma de verme.
2/XII — operação. A seção inclinada paralela a uma gavela pupartovy abriu uma cavidade abdominal; uma pequena quantidade de exsudato sangrento é encontrada nele. Uma caça da forma de verme — sem modificações patológicas. Durante a nova inspeção de uma cavidade abdominal agudamente cyanochroic grande epiploon overwound no lugar de um otkhozhdeniye de dois pontos zangados encontra-se. Sua extremidade distal é livre e não é soldada aos corpos circundantes. O diagnóstico rápido — torção aguda de um grande epiploon. O epiploon é destorcido o que exigiu 12 voltas em torno de seu eixo longitudinal na direção oposta à torção. Após destorcer o epiploon permaneceu patologicamente alterado e foi ressecado dentro de tecidos sadios. O paciente se recuperou.

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