Перекрут большого сальника - Диагностика острого живота

Перекрут большого сальника встречается среди острых заболеваний брюшную полость довольно редко, хотя можно предположить, что у больных с подострым течением, не подвергавшихся операции, это заболевание просто не распознается.
Первое упоминание в литературе о закручивании сальника относится к 1851 г. Подробно клинику и оперативное лечение этого заболевания Оберст описал в 1882 г. К 1940 г. в советской литературе было описано всего 8 случаев этого вида перекрута, в том числе один, наблюдавшийся в нашей клинике и описанный в 1932 г. Б. Е. Розиным. В настоящее время число их, несомненно, увеличилось.
Так, в 1948 г. в больнице им. Ленина с диагнозом ущемленной паховой грыжи был оперирован больной 52 лет с заворотом большого сальника.
Большой сальник, как известно, обладает достаточной подвижностью, что обуславливает легкую возможность его смещения и перекручивания.
Вследствие каких-либо патологических изменений в нижнем отделе брюшной полости свободный конец большого сальника может фиксироваться к отдельным ее участкам . В огромном большинстве случаев (от 80 до 90% по разным авторам) одновременно имеется паховая или бедренная грыжа с фиксацией в воротах или в грыжевом мешке периферического участка сальника (Н. П. Тринклер, Н. Ф. Богоявленский, А. И. Морозова); реже находят спайки сальника с областью слепой кишки вследствие перенесенного аппендицита. В обоих случаях фиксация сальника в месте отхождения его от поперечной кишки и в месте спаяния его в нижних отделах брюшной полости создает ось, вокруг которой происходит его закручивание (это можно сравнить с косынкой, взятой для двумя концами пальцами и закручиванием вокруг созданной таким образом оси).
Но закручивание сальника может происходить и без фиксации его свободного конца к нижним отделам брюшной полости. В таких случаях механизм заворота объясняется тем, что свободный край сальника приобретает особую массивность, легко создающую возможность его свободного перемещения по брюшной полости. Это утолщение сальника происходит вследствие каких-либо анатомических особенностей в организме больного или у него хронического отека и венозного застоя с последующим разрастанием соединительной ткани (хронический оментит) в результате многочисленных рецидивирующих нарушений в каких-либо патологических очагах брюшная полость развивается. В этих случаях чаще всего причиной ущемления служат грыжи, имеющие иногда лишь небольшой грыжевой мешок без характерного грыжевого выпячивания наружу («неполные грыжи» Риделя). При этих условиях перекручивание большого сальника может произойти и без фиксации его свободного края в нижнем отделе брюшной полости. Связь перекручивания сальника с грыжей подчеркивают и авторы, предложившие классификации этого заболевания. Итак, Лёжар предлагает разделить все случаи закручивания большого сальника на три группы:

1. перекручивание сальника при наличии невправимой грыжи,
2. перекручивание сальника при наличии свободной грыжи и
3. перекручивание сальника без грыжи (рис. 49).

Корнер и Пинчиз классифицируют закручивания сальника по:

1. скручивания только внутри живота,
2. завороты только внутригрыжевые (обычно рассматриваемые как ущемленное сальниковое яблоко) и
3. внутрибрюшные завороты, осложненные грыжей.

Рис. 49. Закручивание большого сальника (от препарата).
Среди наиболее близкие причины этого заболевания указывают на внезапные и сильные движения, вызывающие резкое сокращение брюшного пресса и повышение внутрибрюшного давления (скачки, подъемы тяжестей) и на гиперперистальтику кишечника (Н. В. Ш в и р-к, К о с тер) вызванный, кстати, и приемом большого количества пищи, грубой, непривычной для больного (как в нашем первом случае).
Кручение сальника вокруг оси может иметь различный диапазон скоростей — до 5 (Петерманн) , 10 (Н. В. Шварц) и даже 12 (наше наблюдение), что в свою очередь, как и при заворотах других внутрибрюшных органов, определяет и тяжесть вызываемых в нем деструктивных изменений — от венозного застоя до гангрены и самоампутации включительно. Этим и определяются основные клинические симптомы этого заболевания.
Очень важно установить наличие у больного невправимой, ущемленной или свободной грыжи, не только явной, с выраженными грыжевыми явлениями, а даже простого расширения брюшного кольца. «Для практических целей есть только одно условие, которое может дать основание с известной долей вероятности диагностировать перекрут сальника; это наличие грыжи и одновременное внезапное появление в брюшной полости резких болей и массивной опухоли» (Блок и Дармстетер). ).
Некоторые авторы отмечают в анамнезе наличие в течение длительного периода приступов болей в подложечной области, напоминающих язву, которые могут объясняться перемежающимися заворотами сальника.
Характерный клинический симптомокомплекс закручивания большого сальника является также отсутствием особо грозных синдромов со стороны брюшной полости.
Боль, как и при всех заворотах вообще, появляется внезапно, носит острый характер, иногда принимая характер кризов. Локализуясь сначала в правой половине живота, она постепенно захватывает и другие его отделы и иррадиирует в надчревье. Реже завернутый большой сальник располагается в левой половине брюшной полости, что и обуславливает левостороннюю локализацию болезненности и другие местные клинические симптомы. Рвоты рефлекторного характера редки, непостоянны или отсутствуют совсем. Задержки стула и газов нет. Температура в начальных стадиях заболевания остается нормальной или незначительно повышена. Пульс нормальный или несколько учащен. Общее состояние больного нетяжелое.
Определяется умеренное мышечное напряжение брюшной стенки, с другим — наличием в брюшной полости характерной опухоли значительных размеров при пальпации брюшной полости, с одной стороны :«размером с два кулака» — у Лёжара; у Н. И. Торопова дистанционный перекручиваемый сальник имел вес около 2 кг. Опухоль плотной консистенции, легко подвижна в поперечном направлении; не связана с брюшной стенкой и в то же время независима от глубоких органов брюшной полости; он не равен обычному воспалительному инфильтрату, но и не бугристый, ограничен лучше снаружи, чем изнутри, лучше сверху, чем снизу, но контуры его никогда не сглажены.
Когда в закрученном сальнике начинаются явления некроза, соответственно усугубляется и общая картина заболевания, и все более рельефно выступают симптомы прогрессирующего раздражения брюшины, а затем и разлитого перитонита. Общее состояние больного резко ухудшается; появляются нарастающая рвота, учащение пульса, повышение температуры, изменения лица и другие признаки перитонита.
Лабораторные данные для диагностики заворота сальника ничего характерного не дают. Нормальный лейкоцитоз, по-видимому, мог бы быть использован в качестве некоторого вспомогательного симптома при дифференциации заворота сальника и острого аппендицита, но разве только в самых ранних стадиях заболевания, как и в более поздних, параллельно с развитием воспалительных явлений в перемотанном сальнике. соответственно будет нарастать лейкоцитоз. Цифры лейкоцитоза, указанные в опубликованных случаях острого заворота сальника, практически не дают основания использовать их в диагностике рассматриваемого заболевания, даже в качестве второстепенного диагностического признака (12 400 — по К о с тер у, 12 500 — по настоящее время Шварцу, 22 000 — в нашей клинике).

Оперативный диагноз

Диагностическая лапаротомия разрешает и здесь все дооперационные догадки и сомнения. Серозно-геморрагический экссудат, вытекающий из брюшной полости тотчас после вскрытия ее, указывает на наличие в ней какого-либо патологического процесса; после широкого вскрытия брюшной полости обнаруживается массивный конгломерат перекрученного сальника, прилежащего непосредственно к передней брюшной стенке, с более мелкими, с большим числом оборотов вокруг ее оси. Сальник в зависимости от характера изменений в нем имеет различную окраску:от застойного цвета до серо-шелушащегося.
Диагноз становится ясен сразу, и тогда оператору остается только определить — дистальный ли участок сальника в каком-либо точка в нижнем отделе брюшной полости фиксирована или заворот носит характер «самопроизвольного». Отсутствие воспалительных явлений в червеобразном отростке и органах малого таза у женщин окончательно уточняет диагноз. Завершает операцию резекция измененного участка сальника. Его результаты, при своевременном вмешательстве, достаточно хорошие:смертность колеблется от 7,5 (П р у ц) до 5% (Джефриз).
В качестве иллюстрации приведем следующее наблюдение.
Больной, 37 лет, доставлен машиной скорой помощи во вторую хирургическую клинику Государственного института усовершенствования врачей от 1/XII 1932 г. с жалобами на резкие, «скручивающего» характера, постоянные боли в животе, вздутие его, головную боль, рвота, понос сменил затем запор, начавшийся с 29/XI. В течение 16 лет болен правосторонней пахомошоночной грыжей. Грыжу часто ущемляли, но больной всегда ее вправлял.
29/XI, после еды сразу появились резкие боли в подложечной области и в правой половине живота и в это же время произошло очередное ущемление грыжи. Больному вправили грыжу, но боли в животе от этого не уменьшились. 3(VXI он принял слабительное, после чего резко усилились боли в животе N появилась рвота. 1/XII в поликлинике был поставлен диагноз острого аппендицита, после чего больной был направлен в стационар.
Объективно. По внешнему виду не производит впечатления тяжелого больного. Пульс 120, температура 37,6°. Язык обложен. Со стороны легких и сердца отклонений от нормы нет. Живот почти весь равномерно вздут, несколько больше в правой половине. По всему животу отмечается напряжение мышц брюшной стенки, также несколько сильнее выраженное справа. Пальпация болезненна по всему животу и резко усиливается в правой подвздошной области. Перкуторно дает притупление также в правой подвздошной области. Лейкоцитоз — 22 000. Дооперационный диагноз — перитонит после перфорации червеобразного отростка.
2/XII — операция. Косым разрезом, параллельным пупартовой связке, вскрывали брюшную полость; в ней обнаруживается небольшое количество кровянистого экссудата. Червеобразный отросток — без патологических изменений. При дальнейшем обследовании брюшной полости обнаружен резко цианотичный большой сальник, перекрученный в месте отхождения от поперечной ободочной кишки. Его дистальный конец свободен и не спаян с окружающими органами. Операционный диагноз — острое перекручивание большого сальника. Сальник раскручивается, что потребовало 12 оборотов вокруг своей продольной оси в сторону, противоположную кручению. После раскручивания сальник оставался патологически измененным и резецировался в пределах здоровых тканей. Пациент выздоровел.

• Перекручивание ножки селезенки - Диагностика острого живота
• Перекручивание кист яичников - Диагностика острого живота