Verdraaien van een grote epiploon - Diagnose van acute buik

Torsie van een grote epiploon komt voor bij acute ziekten van een buikholte vrij zelden hoewel het mogelijk is om aan te nemen dat bij de patiënten met een subacute stroom die niet werden blootgesteld aan operatie, deze ziekte gewoon niet wordt onderscheiden.
De eerste vermelding in de literatuur over het draaien van een epiploon dateert uit 1851. In detail beschreef Oberst de klinische en operationele behandeling van deze ziekte in 1882. In 1940 werden in de Sovjetliteratuur slechts 8 gevallen van dit type torsie beschreven, waaronder één, de m waargenomen in onze kliniek en beschreven in 1932 BE Rozin. Nu is hun aantal ongetwijfeld toegenomen.
Dus in 1948 werd in het ziekenhuis van Lenin met de diagnose van een inguinale hernia de patiënt van 52 jaar met torsie van een grote epiploon geopereerd.
De grote epiploon, zoals we weten, beschikt het over voldoende mobiliteit, waardoor het gemakkelijk kan verschuiven en draaien.
Door eventuele pathologische veranderingen in een lager deel van een buikholte kan het vrije uiteinde van een grote epiploon op zijn afzonderlijke plaatsen worden vastgemaakt . In de overgrote meerderheid van de gevallen (van 80 tot 90% op verschillende auteurs) is er tegelijkertijd een lies- of femorale hernia met fixatie in de poort of in een herniale zak van een perifere plaats van een epiploon (NP Trinkler, NF Bogoyavlensky, AI Morozova); vind commissuren van een epiploon met het gebied van een blindedarm als gevolg van de uitgestelde blindedarmontsteking minder vaak. In beide gevallen creëert het fixeren van een epiploon op de plaats van zijn otchozhdeniye van een kruisdarm en op de plaats van zijn spayaniye in lagere delen van een buikholte een as waaromheen zijn kronkeling is (het kan worden vergeleken met de sjaal die voor twee uiteinden door vingers en draaien rond de as die zo is ontstaan).
Maar het draaien van een epiploon kan ook gebeuren zonder het vrije uiteinde te fixeren aan lagere delen van een buikholte. In dergelijke gevallen wordt het torsiemechanisme verklaard door het feit dat de vrije rand van een epiploon de speciale massa krijgt die gemakkelijk een mogelijkheid creëert voor zijn vrije beweging op een buikholte. Deze verdikking van een epiploon treedt op als gevolg van specifieke anatomische kenmerken in een organisme van de patiënt of daarin chronische hypostase en veneuze stagnatie met de daaropvolgende groei van verbindingsweefsel (een chronische omentitis) als gevolg van talrijke terugkerende inbreuken in eventuele pathologische pockets van een buikholte ontstaan. In deze gevallen dienen meestal als reden van inbreuk de hernia's die soms slechts een kleine herniale zak hebben zonder kenmerkende herniale uitsteeksel naar buiten ("onvolledige hernia's" van Ridel). Onder deze omstandigheden kan het draaien van een grote epiploon ook gebeuren zonder de vrije rand in een lager deel van een buikholte te fixeren. Communicatie van het draaien van een epiploon met hernia wordt ook benadrukt door de auteurs die classificaties van deze ziekte hebben aangeboden. Dus, Lyozhar stelt voor om alle gevallen van draaien van een grote epiploon in drie groepen te verdelen:

1. draaien van een epiploon in aanwezigheid van een niet-reduceerbare hernia,
2. draaien van een epiploon in aanwezigheid van een vrije hernia en
3. draaien van een epiploon zonder hernia (fig. 49).

Corner en Pinchiz classificeren verdraaiingen van een epiploon op:

1. alleen draaien in buik,
2. verdraaiingen alleen intra-herniaal (meestal beschouwd als de ingehouden omentoceles) en
3. de intra-buikverdraaiingen gecompliceerd door hernia.

Afb. 49. Verdraaien van een grote epiploon (van medicijn).
Onder de dichtstbijzijnde oorzaken van deze ziekte wijzen op de plotselinge en sterke bewegingen die een scherpe vermindering van een prelum abdominale en een toename van de intra-buikdruk veroorzaken (springen, gewichtstoename) en op de hyperperistaltiek van de darmen (NV Sh in en rc, To about with ter) veroorzaakt trouwens en ontvangst van een groot aantal voedsel, ruw, ongebruikelijk voor de patiënt (zoals in ons eerste geval).
Epiploon-torsie rond een as kan verschillende snelheden hebben - tot 5 (Petermann) , 10 (NW Schwartz) en zelfs 12 (onze supervisie) die op hun beurt, evenals bij torsies van andere intra-buiklichamen, ook het gewicht bepalen van de destructieve veranderingen die erin worden veroorzaakt - van veneuze stagnatie tot gangreen en inclusief zelfamputatie. De belangrijkste klinische symptomen van deze ziekte worden er ook door bepaald.
Het is erg belangrijk om het bestaan ​​bij de patiënt vast te stellen van de niet-reduceerbare, ingehouden of vrije hernia, niet alleen expliciet, met de uitgedrukte hernia-verschijnselen, en zelfs eenvoudige uitbreiding van een buikring. "Voor praktische doeleinden is er maar één aandoening die een reden kan geven om epiploontorsie met het bekende aandeel van waarschijnlijkheid te diagnosticeren; het is het bestaan ​​​​van een hernia en het gelijktijdig plotseling verschijnen in een buikholte van scherpe pijnen en een enorme tumor" (Blok en Darmsteter ).
Sommige auteurs noteren in de anamnese het bestaan ​​tijdens de lange periode van aanvallen van de pijn in een anticardiale zweer die intermitterende verdraaiingen van een epiploon kan spreken.
Karakteristiek klinisch symptoomcomplex van verdraaiing van een grote epiploon is ook het ontbreken van bijzonder vreselijke syndromen van een buikholte.
Pijn, evenals alle torsies in het algemeen, ontwikkelt zich plotseling, heeft een scherp karakter en accepteert soms het karakter van crises. Omdat het zich aanvankelijk in de rechterhelft van een maag bevindt, bezet het geleidelijk ook andere zijn afdelingen en straalt het uit in een nadchrevya. Minder vaak bevindt de ingepakte grote epiploon zich in de linkerhelft van een buikholte, omdat dit lokalisatie van morbiditeit en andere lokale klinische symptomen aan de linkerkant veroorzaakt. Braken met een reflexmatig karakter is zeldzaam, veranderlijk of is absoluut afwezig. Er is geen vertraging van een stoel en gassen. De temperatuur in de beginfase van een ziekte blijft normaal of is licht verhoogd. Pols is normaal of iets versneld. Algemene toestand van de patiënt niet zwaar.
De matige spierspanning van een buikwand, beslist over een ander - het bestaan ​​in een buikholte van een karakteristieke tumor van aanzienlijke afmetingen door een palpatie van een buikholte, aan de ene kant :"de grootte ongeveer twee vuisten" - in het geval van Lyozhar; in het geval van N.I. Toropov had de op afstand omwonden epiploon een gewicht van ongeveer 2 kg. De tumor, dit is een dichte consistentie, is gemakkelijk mobiel in de dwarsrichting; het is niet verbonden met een buikwand en is tegelijkertijd onafhankelijk van diepe buikorganen; het is niet gelijk zoals gebruikelijk inflammatoir infiltraat, maar het is ook niet heuvelachtig, begrensd beter buiten, dan van binnen, het is beter van boven, dan van beneden, maar zijn contouren worden nooit gladgestreken.
Wanneer in de gedraaide epiploon de necroseverschijnselen beginnen, ook het algemene beeld van een ziekte wordt respectievelijk verergerd, en symptomen van de voortschrijdende irritatie van het buikvlies, en dan en diffuse peritonitis treden steeds stoutmoediger op. De algemene toestand van de patiënt verslechtert sterk; er zijn oplopend braken, polsslag, temperatuurstijging, veranderingen in de persoon en andere symptomen van buikvliesontsteking.
Laboratoriumgegevens voor diagnose van torsie van een epiploon geven niets karakteristieks. De normale leukocytose zou kunnen worden gebruikt als een hulpsymptoom bij differentiatie van torsie van een epiploon en acute appendicitis, maar tenzij alleen in de vroegste stadia van een ziekte zoals later, parallel met de ontwikkeling van de ontstekingsverschijnselen in de overwound epiploon de leukocytose respectievelijk zal toenemen. De leukocytosecijfers die zijn gespecificeerd in de gepubliceerde gevallen van acute verdraaiing van een epiploon geven praktisch geen reden om ze te gebruiken bij de diagnose van de beschouwde ziekte, zelfs niet als een klein diagnostisch symptoom (12 400 - op To ongeveer met ter at, 12 500 - tot heden aan Schwartz, 22 000 — in onze kliniek).

Operationele diagnose

De diagnostische laparotomie lost ook hier alle preoperatieve gissingen en twijfels op. Het sereuze en hemorragische exsudaat dat onmiddellijk na opening uit een buikholte volgt, duidt op het bestaan ​​daarin van een of ander pathologisch proces; na brede opening van een buikholte wordt het massieve conglomeraat van de omwonden epiploon, direct grenzend aan een voorste buikwand, met kleiner, met een groot aantal windingen, gevonden rond het draaipunt. De epiploon heeft, afhankelijk van de aard van de veranderingen erin, verschillende kleuren:van congestieve kleur tot grijs en schilferig.
De diagnose wordt meteen duidelijk, en dan hoeft de bediener alleen maar te bepalen - of de distale plaats van een epiploon in enig punt in een onderste deel van een buikholte is gefixeerd of torsie heeft het karakter van "spontaan". Het ontbreken van de ontstekingsverschijnselen in een wormvormige scheut en lichamen van een klein bekken bij vrouwen bepaalt uiteindelijk de diagnose. De resectie van de veranderde plaats van een epiploon voltooit de operatie. De resultaten, bij tijdig ingrijpen, zijn redelijk goed:sterfte fluctueert van 7,5 (P r bij c) tot 5% (Dzhefriz).
Ter illustratie geven we het volgende toezicht.
De patiënt, 37 jaar, wordt per ambulance naar de tweede chirurgische kliniek van het Staatsinstituut voor verbetering van artsen van 1/XII 1932 gebracht met klachten over scherp, het "kronkelende" karakter, constante buikpijn, zwelling, hoofdpijn, braken, de diarree verving toen een slot dat begon met 29/XI. Gedurende 16 vluchten is het ziek met een rechter pakhomoshonochny hernia. Hernia werd vaak tegengehouden, maar de patiënt zette het altijd.
29/XI, na het eten ontwikkelden zich plotseling scherpe pijnen in een anticardium en in de rechter maaghelft en tegelijkertijd was er de volgende wurging van een hernia. De patiënt zette een hernia op, maar de buikpijn ervan nam niet af. 3(VXI accepteerde het laxeermiddel, daarna werden buikpijn sterk versterkt N braken ontwikkeld. 1/XII in de polikliniek werd de diagnose acute blindedarmontsteking gesteld, waarna de patiënt naar het ziekenhuis werd gestuurd.
Objectief. Door uiterlijk maakt het geen indruk van de zware patiënt. Puls 120, temperatuur 37,6°. De taal wordt overgeslagen. Van de longen en het hart is er geen ontduiking van de norm. Een maag eer alles wordt gelijkmatig opgeblazen, het is iets meer in de rechterhelft. Op alle maag wordt de spierspanning van een buikwand opgemerkt, ook rechts iets sterker uitgedrukt. De palpatie is pijnlijk op de hele maag en versterkt sterk in het rechter ileale gebied. Percussie geeft ook een stomp in het rechter ileale gebied. Een leukocytose - 22 000. De preoperatieve diagnose - peritonitis na perforatie van een wormvormige scheut.
2/XII — operatie. Het schuine gedeelte evenwijdig aan een pupartovy schoof opende een buikholte; er wordt een kleine hoeveelheid bloederig exsudaat in aangetroffen. Een wormvormige scheut - zonder pathologische veranderingen. Bij nadere inspectie van een buikholte wordt een scherp cyanochroïsche grote epiploon gevonden die overwond is op de plaats van een otchozhdeniye uit een kruis colon. Het distale uiteinde is vrij en is niet gesoldeerd aan omringende lichamen. De operationele diagnose - acuut draaien van een grote epiploon. De epiploon is losgedraaid, wat 12 slagen rond zijn lengteas vereiste in de richting tegengesteld aan de torsie. Na het losdraaien bleef de epiploon patholologisch veranderd en werd gereseceerd in gezonde weefsels. De patiënt herstelde.

• Verdraaiing van een been van een milt - Diagnose van acute buik
• Twisting van cysten van eierstokken - Diagnose van acute buik