Диагностика открытых повреждений живота - Диагностика острого живота

Диагностика открытых повреждений живота в сравнении с закрытым относительно легко. Чаще встречаются пулевые и колотые ранения, реже — резаные ранения и повреждения полутупыми предметами (заостренным колом, рогом животного и др.). Нож и револьверная пуля - главные поражающие предметы мирного времени. В военное время к пулевым ранениям присоединяются ранения осколками артиллерийских снарядов. На основании изучения материалов Великой Отечественной войны можно отметить, что за войну среди всех огнестрельных ранений живота непроникающие ранения составляли в среднем 20,1 %, а проникающие — 79,9 % (С. И. Банайтис и А. А. Бочаров). .
Ранения живота с повреждением его органов опасны, во-первых, вследствие частоты и тяжести осложняющего их перитонита и, во-вторых, вследствие кровотечения преимущественно из поврежденных паренхиматозных органов и брыжейки.
> В диагностике открытых повреждений живота основным вопросом является — ранена только брюшная стенка или и органы брюшной полости.
В ряде случаев ясно отсутствие выраженных общих и местных симптомов, указывающих на повреждение органов желудка , заставляет оставить раненых под присмотром. Однако такое наблюдение, в ходе которого необходимы повторные исследования раненых, не должно длиться более 1—2 часов. При появлении малейших признаков, указывающих на проникающее ранение брюшной полости с повреждением ее органов, необходима пробная лапаротомия.
При наличии выпадения из раны внутренних органов (сальника, кишечных петель, даже селезенки больше желудка редко, а в исключительных случаях) диагноз проникающего ранения не вызывает сомнений, как и при выделении из раны содержимого желудочно-кишечного тракта или других полых органов. Выделение из раны пищевой кашицы, кала, желчи, мочи указывает на ранение желудка, кишечника, желчного пузыря и желчных путей, почек, мочевого пузыря или мочеточника.
Легко поставить диагноз и при перфоративном колотые или огнестрельные ранения, канал которых проходит в полость или через полость желудка.
Направление раневого канала при сквозном ранении позволяет в большинстве случаев решить вопрос о проникающем или непроникающем характере ранения. Если оба отверстия — входное и выходное — расположены близко друг от друга, то следует учитывать толщину брюшной стенки этой области; ti, а затем определить характер раны. Особенно часто такая необходимость возникает при ранении латеральной и заднебоковой областей брюшной стенки. Реконструкция раневого канала при сквозных ранениях представляется относительно легкой, если раневые отверстия находятся в пределах области живота. Однако всегда следует иметь в виду, что брюшные органы могут быть повреждены и при расположении раневых отверстий вне полости желудка. Чаще при ранениях ягодичной (В. М. Дурмашкин) и поясничной области, грудной клетки, промежности, а в ряде случаев и области конечностей (А. М. Дыхно). Представление о проекции хода раневого канала в момент ранения значительно облегчает диагностику, привлекая внимание исследующего органа к участкам, которые иногда кажутся не упомянутыми.
На рис. 44 представлены ход раневого канала при типичном положении стрелка и расположение раневых отверстий при осмотре раненого на операционном столе. Огнестрельные пулевые ранения всегда дают прямой раневой канал. Кажущаяся вычурность раневого канала, обнаруживаемая при осмотре раненого в лежачем положении на спине, исчезает, если представить себе положение его в момент ранения. Рис. 45а показывает на схематическом разрезе желудка прямой канал через брюшную полость и его органы в момент ранения, а рис. 45б линия разорванного канала в положении раненого на спине в момент осмотра. При смещении внутрибрюшных органов во время смены позы тела возникает представление о кажущемся блуждании пули в полости живота.

Рис. 44. Расположение входного и выходного отверстий и ход раневого канала (пуля) .
а — в момент ранения при стрельбе лежа; — во время исследования туалетного столика.

Если топография раневых отверстий указывает на проникающее ранение живота, то при отсутствии типичных общих и, главным образом, местных симптомов, ожидающему наблюдению обязательно следует отдать предпочтение хирургическому лечению и обследованию такой раны. Этот прием позволит сразу определить характер ранения и в дальнейшем применять соответствующую хирургическую тактику.
При локализации раневых отверстий вдали от желудка или при непрободных ранениях необходим систематический осмотр желудка, учитывая при этом и общая реакция организма на ранение. В этих случаях необходимо также тщательно выявлять симптомы, указывающие на повреждение желудка и его органов, а также на тупые повреждения желудка. Подозрение на проникающее ранение живота и его органов должно возникнуть при общем тяжелом состоянии, при явлениях шока или коллапса на почве внутреннего кровотечения. В отношении состояния пульса, температуры, появления рвоты и других общих признаков сохраняет значение все сказанное выше относительно тупых повреждений живота.
Из местных признаков наибольшее значение имеет болезненное напряжение брюшной стенки. Если он определяется только вблизи раны брюшной полости, это указывает на отсутствие ранения полых органов желудка, а не на отсутствие повреждения брюшины. Обнаружение ограниченной болезненной ригидности брюшной стенки вне области ранения заставляет предполагать повреждение внутреннего органа, расположенного соответственно этому участку. Распространение ригидности на всю брюшную стенку указывает на диффузное раздражение брюшины, например при повреждении кишечника. Другие местные симптомы (притупление в отлогих отделах живота, тимпанит) следует устанавливать тщательно. При проникающих ранениях живота иногда может наблюдаться подкожная эмфизема. Эмфизема в области раны на боковых отделах живота — частый признак внебрюшинного ранения боковых отделов толстой кишки.

Рис. 45. Ход раневого канала через полость желудка.
а — прямая, в момент ранения; — ломаная линия, обнаруженная при лапаротомии вследствие перемещения органов брюшной полости в лежачем положении
раненого.
В неясных случаях должны проводиться исследование через прямую кишку, исследование мочи и пр.
> Большую помощь, особенно при непроникающих ранениях, оказывает рентгенологическое исследование, определяющее наличие ранящего предмета у живота, количество осколков, их величину и локализацию.
Особый вид повреждений живота представляют повреждения прямой кишки, тазовых органов, а также внутрибрюшных органов вследствие перфорации промежности снизу при падении с высоты на заостренный длинный предмет (острый кол, вилы, заборные колья и др.). Представление о возможных повреждениях в таких случаях дают прилагаемые схематические рисунки (рис. 46 и 47). При этом могут быть (указано стрелками) не только разрывы тазовых органов, но и других отделов кишечника и даже диафрагмы. Типичный анамнез, исследование раны, ректальное исследование и быстро присоединяющиеся признаки перитонита (при проникновении оружия в брюшную полость) решают диагноз.
Заключительным актом диагностики каждой свежей раны живота является обработка раны. Если при этом закрыта и брюшина, необходимо произвести пробную лапаротомию для решения вопроса — имеются ли внутрибрюшинные повреждения или нет.

Рис. 46. Схема повреждений прямой кишки и тазовых органов при ранениях через область промежность.
а — внутрибрюшинное ранение через прямую кишку; — возможные ранения тазовых органов.

Рис. 47. Схема повреждений кишечника и других органов брюшной полости при ранениях через область промежность.
а — повреждения тонкой и толстой кишок при проникновении ранящего предмета через промежность:1 — восходящая толстая кишка; 2 — прямая кишка; 3 — тонкие кишки; б — поражение женских внутренних половых органов, а также почек и диафрагмы при проникновении ранящего предмета через промежность:1 — почка; 2 — прямая кишка; 3 — мочевой пузырь; 4 — матка; 5 — яичник; 6 — диафрагма

Лапаротомия является диагностической и одновременно лечебной операцией при наличии внутрибрюшинных повреждений. Разрез зависит от особенностей ранения. Если известно течение раневого канала, разрез производят в месте наилучшего доступа к поврежденному участку; если направление раневого канала неизвестно, исходят обычно от раневого отверстия, заходя каким-либо разрезом на глубину. Непременной задачей, лапаротомии является общий полный осмотр брюшной полости и ее органов, который производят систематически после первоначальной ликвидации основных обнаруживаемых повреждений. Только таким образом можно избежать просмотра отдельных ран кишечника и забрюшинных образований. Огнестрельные ранения кишечника особенно легко увидеть при использовании мелких разрезов, которые затрудняют ориентирование. Длина лапаротомического разреза должна быть не менее 12—15 см у худощавых людей и соответственно длиннее у тучных (Н. Н. П е т р о в).

• Частный диагноз закрытых повреждений живота - Диагностика острого живота
• Завороты органов брюшной полости - Диагностика острого живота