PLoS ONE: Een 346 geval Analyse voor laparoscopische Milt-Behoud No.10 lymfeklierdissectie voor Proximale maagkanker: A Single Center Study

De abstracte

Doel

Deze studie werd ontworpen om een ​​model dat efficiënt voorspelt milt hilar lymfeklier metastase (SHLNM) bij patiënten met proximale maagkanker te formuleren en indicaties voor laparoscopische spleen- beoordelen behoud no.10 lymfeklierdissectie (LSPNo.10LND) op basis van dit model.

Methods

patiënten (n = 346) met proximale maagkanker die LSPNo.10LND vanaf januari 2010 tot en met oktober onderging 2013 werden prospectief geïncludeerd en achteraf geëvalueerd. Groepen patiënten met en zonder SHLNM vergeleken en onafhankelijke risicofactoren voor SHLNM bepaald. Een optimale voorspellend model van SHLNM bij patiënten met proximale maagkanker was goed ingeburgerd.

Resultaten

Van de 346 patiënten met proximale maagkanker, slechts 35 (10,1%) werden gediagnosticeerd met SHLNM. Diepte van de invasie, tumor locatie en uitzaaiingen naar No.7 en No.11 lymfeklieren (LN) waren onafhankelijke risicofactoren voor SHLNM (p < 0,0001 elk). Een model waarbij de diepte van de invasie, tumor locatie en metastase te No.7 en 11 LNS leverde een laagste Akaike's informatie criterium (AIC) van -913,535 en een hoogste oppervlakte onder de ROC-curve (AUC) van 0,897 (95% CI: 0.851- 0,944). Stratificatie analyse toonde geen SHLNMs in de afwezigheid van serosale invasie van de mindere kromming en metastasen bij No.7 en No.11 LNS (T2-3:0 /87, 95% CI: 0,00-4,15).

conclusies

Een model met inbegrip van de diepte van de invasie, tumor locatie en metastasen bij No.7 en No.11 LNS werd optimaal is voor het voorspellen van SHLNM voor proximale maagkanker gevonden. LSPNo.10LND kunnen worden vermeden als de tumoren op de mindere kromming niet serosal invasie of metastasen bij No.7 en No.11 LNS vertoonden

Visum:. Huang CM, Zhang JR, Zheng CH, Li P, Xie JW, JB Wang, et al. (2014) A 346 geval Analyse voor laparoscopische Milt-Behoud No.10 lymfeklierdissectie voor Proximale maagkanker: A Single Center Study. PLoS ONE 9 (9): e108480. doi: 10.1371 /journal.pone.0108480

Editor: Yuan-Soon Ho, Taipei Medical University, Taiwan

Ontvangen: 23 juni 2014; Aanvaard: 21 augustus 2014; Gepubliceerd: 29 september 2014

Copyright: © 2014 Huang et al. Dit is een open-access artikel gedistribueerd onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution License, die onbeperkt gebruik, distributie en reproductie maakt in elk medium, op voorwaarde dat de oorspronkelijke auteur en de bron worden gecrediteerd

Data Availability:. De auteurs bevestigen dat alle gegevens waarop de bevindingen zijn volledig beschikbaar zonder beperking. Alle relevante gegevens zijn binnen het papier en de Ondersteunende informatie bestanden

Financiering:. Het werk werd ondersteund door National Key Clinical Specialty Discipline bouwprogramma van China (No. [2012] 649). De financiers hadden geen rol in de studie design, het verzamelen van gegevens en analyse, besluit te publiceren, of de voorbereiding van het manuscript

Competing belangen:.. De auteurs hebben verklaard dat er geen tegenstrijdige belangen bestaan ​​

Introductie

Proximal maagkanker is gedefinieerd als een tumor in het bovenste 1/3 van de maag [1]. Volgens JCGC 3 ^{e editie richtlijn [2], voor gevorderde proximale maagkanker, no.10 lymfeklierdissectie (LND) moet worden betrokken bij D2 lymphadenectomy met gehele of proximale gastrectomie. Sinds-milt behoud no.10 LND (SPNo.10LND) heeft geen significante invloed op de patiënt overleving, morbiditeit en mortaliteit in vergelijking met no.10 LND plus splenectomy [3] - [8], de voormalige wordt in toenemende mate bij patiënten met proximale aangenomen maagkanker. Belemmeringen voor SPNo.10LND omvatten diepe ligging, milt vasculaire variatie, smalle anatomische ruimte, neiging tot capsulaire scheuren en ingewikkelde aangrenzende constructies. En bloc resectie vereist de milt buiten de buikholte te stellen, samen met het lichaam en de staart van de pancreas [9]. Deze procedure is niet alleen technisch moeilijk, maar kan postoperatieve complicaties zoals milt omkering verhogen SPNo.10LND voorkomen dat het een routine werkwijze. Laparoscopische methoden kunnen beter af te bakenen de perigastric fascia, intrafascial ruimte, het vaatstelsel en andere structuren, het verbeteren van de veiligheid van lymphadenectomy in de milt hilair omgeving. Echter, slechts weinig centra zelfstandig invullen laparoscopische SPNo.10LND (LSPNo.10LND) [10] - [14]. Tot op heden LSPNo.10LND blijft controversieel voor gevorderde proximale maagkanker, en er is geen gevestigde voorspellingsmodel voor milt hilar lymfeklier (SHLNM). Deze studie werd ontworpen om het optimale model voor SHLNM formuleren en aanduidingen te onderzoeken voor LSPNo.10LND.}

Methods

Patiënten

De 346 patiënten betrokken bij dit onderzoek ondergingen LSPNo.10LND bij de afdeling maag Chirurgie van de Fujian Medical University Union Hospital vanaf januari 2010 tot en met oktober werden 2013. Patient kenmerken prospectief vastgelegd in onze klinische database en gebruikt voor een retrospectieve analyse in deze studie.

de patiënten werden opgenomen als ze 1) werden preoperatief gediagnosticeerd met proximale maagkanker door gastroscopisch biospy; 2) geen distale metastase op buik- en computertomografie (CT) of abdominale echografie, en geen bewijs van laesies in de organen en perigastric LNS rond de abdominale aorta; en 3) hadden ondergaan D2 lymphadenectomy met pathologische R0 resectie

De patiënten werden uitgesloten als 1) ze hadden proximale maagkanker intra gediagnosticeerd als T4b tumoren.; 2) metastasen op afstand werden gedetecteerd voor of tijdens de operatie; 3) zij hadden preoperatief ontvangen neoadjuvante chemo- of radiotherapie; 4) gedetailleerde klinische informatie ontbrak; of 5) hadden ze een geschiedenis van voorgaande gastrectomie.

Van de 346 patiënten met proximale maagkanker, 35 had SHLNM (metastase groep) en 311 niet (niet-metastase groep). De 346 patiënten bestond uit 267 mannen en 79 vrouwen, gemiddelde leeftijd van 61,4 ± 10,6 jaar en met een gemiddelde tumorgrootte van 54,74 + 25,25 mm. Vijfenveertig patiënten (13,0%) werden geclassificeerd als fase I, 83 (24,0%) als stadium II en 218 (63,0%) als stadium III [15]. Tumor diameters werden beoordeeld als zijnde gevestigd in de mindere kromming, grotere kromming, voorwand en achterwand volgens JCGC 3 ^{e editie richtlijn [2].}

Operatie Procedures

Afhankelijk de tumor locatie, patiënten ondergingen een laparoscopische assisted totale gastrectomie (LATG) of laparoscopische ondersteunde proximale gastrectomie (LAPG) met standaard D2 lymphadenectomy. Kortom, de procedure van LSPNo.10LND werd uitgevoerd als volgt:

De patiënt wordt in de omgekeerde Trendelenburg met het hoofd verheven ongeveer 15 tot 20 graden schuin links boven ongeveer 20 tot 30 graden. De chirurg staat tussen de benen van de patiënt, met de assistent en cameraman zowel aan de rechterkant van de patiënt

Eerste stap-dissectie van lymfeklieren in de onderste poolgebied van de milt. De assistent plaatst de vrije omentum in de voorste maagwand en gebruikt zijn of haar linkerhand de gastrosplenicligament trekken. De chirurg drukt zachtjes de staart van de pancreas en scheidt het omentum majus naar de milt buiging van de dikke darm langs de bovenrand van de dwarse mesocolon. Vervolgens wordt het voorste pancreas fascia (APF) gepeld naar de bovenrand van de pancreas staart in de richting van de pancreas. Vervolgens worden de geschilde voorkwab van de dwarse mesocolon (ATM) en APF volledig opgeheven naar de craniale, volledig bloot de bovenrand van de alvleesklier en voer de retropancreatic ruimte (RPS). De lagere kwab vaten van de milt (LLVSs) of lager pole vaten van de milt kan dan worden blootgesteld. De assistent rechterhand trekt het lymfatische vetweefsel op het oppervlak van het gereedschap, en de chirurg de niet-functionele vlak van de ultrasone scalpel deze lymfatische weefsels ontleden sluiten naar de vaten. De linker gastro vaten (LGEVs) kan vervolgens worden onthuld. Next, de assistent trekt voorzichtig de LGEVs, terwijl de chirurg zorgvuldig scheidt de vette lymfeweefsel om hen heen om ze volledig te beroven, ze vervolgens te verdelen naar hun roots met vasculaire klemmen. De divisie punt wordt gebruikt als uitgangspunt voor de milt hilair lymfadenectomie, om een ​​of twee takken van de korte maag vaten (SGVs), die zijn onderverdeeld in hun wortels in de richting van de milt hilum schets maken.

tweede stap-dissectie van de lymfeknopen in het gebied van de milt slagader stam: de assistent plaatst de vrije omentum tussen de onderrand van de lever en de voorste maagwand en voortdurend trekt de grotere kromming van de fundus rechtsboven, terwijl linkerhand van de chirurg drukt het lichaam van de pancreas. De assistent rechterhand trekt de geïsoleerde vet- lymfeweefsel op het oppervlak van de milt slagader stam. De chirurg denudes het midden van de milt slagader stam tot het kruis van de milt kwab slagaders ligt langs de latente anatomische ruimten op het oppervlak van de milt vaartuigen. De achterste maag slagader, die is afgeleid van de milt slagader, zal altijd worden aangetroffen in deze regio; Op dit moment moet de assistent klem en trek de vaten omhoog, terwijl ze chirurg denudes en sluit naar de milt slagader stam. Vervolgens wordt de chirurg scheidt ze op hun wortels met vasculaire klemmen en volledig ontleed de vette lymfatische weefsel rond de milt vaten (No.11d).

Third stief- dissectie van lymfeklieren in de superieure pole regio van de milt : de assistent steeds trekt de grotere kromming van de fundus naar rechtsonder, terwijl de linkerhand van de chirurg drukt de vaten van de milt hilum. Vervolgens neemt het splitsingspunt van het LGEVs als uitgangspunt, de assistent trekt voorzichtig de vet- lymfeweefsel aan het oppervlak van de eindtakken van de milt schepen en houdt het onder spanning, terwijl de chirurg de niet-functionele gezicht de ultrasone scalpel op het oppervlak van de terminal takken van de milt schepen te snijden, volledig skeletonizing de schepen in de milt hilum met nauwgezette scherpe of stompe dissectie. Tijdens de dissectie proces, twee of drie takken van de SGVs voortvloeien uit de terminal takken van de milt schepen en voer de GSL. Op dit moment moet de assistent klem en trek de vaten omhoog, terwijl de chirurg nauwkeurig ontleedt het omringende vet- lymfeweefsel, sluiten naar de wortels van de SGVs. Vervolgens de chirurg scheidt de schepen hun wortels met vasculaire klemmen naar hun bestemming bevestigd in de wand van de maag. Met name de laatste SGV in de superieure poolgebied van de milt is vaak kort en gemakkelijk te beschadigen, waardoor bloeden. Op dit moment moet de assistent voldoende trek de fundus rechtsonder op het vaartuig volledig bloot te leggen en moeten helpen bij de zorgvuldige scheiding van de chirurg. Vervolgens wordt de scheiding bleef volledig ontleden de vette lymfeweefsel voor de milt hilair. Dissectie van de lymfeklieren achter de milt vaten kan worden uitgevoerd als de staart van de alvleesklier ligt in de onderrand van de milt en het ligt een bepaalde afstand van de milt hilus. linkerhand van de assistent vervolgens ventraal tilt de uiteinden van de milt vaartuigen die atraumatische grijpen tang, en de linkerhand van de chirurg drukt de Gerota's fascia. Dan, de ultrasone scalpel ontleedt het vetweefsel achter de milt schepen in de voorkant van fascia Gerota's. Aandacht is nodig tijdens deze stap, zodat de scheiding vliegtuig Gerota's fascia niet overschrijdt, omdat dit de nieren, bijnier en aanverwante schepen of de zenuwen achter hen kunnen beschadigen. Op dit punt, de milt hilair lymfadenectomie voltooid. Een intra-operatieve view na milt hilar lymphadenectomy wordt getoond na de procedure. Deze procedure is wat wij noemen Huang's drie-stappen-manoeuvre voor LSPNo.10LND. De resultaten van deze operatietechniek worden weergegeven in figuur S1, S2 figuur.

Ethics Verklaring

Ethische Commissie van Fujian medische vakbond ziekenhuis keurde deze retrospectieve studie. Schriftelijke toestemming werd gegeven door de patiënten hun gegevens worden opgeslagen in de database en ziekenhuis voor onderzoek.

Statistische analyse

Alle statistische analyse en grafieken werden uitgevoerd met SPSS 20.0 en R project. Univariate analyse werd gebruikt om de risicofactoren te bepalen. Binary Logistic Regression bevestigde de onafhankelijke risicofactoren. Akaike's informatie-criterium (AIC) en het gebied onder de ROC-curve (AUC) werden gelijktijdig evalueerde de optimale voorspellend model van SHLNM. Door middel van stratificatie analyse en binaire distributie test, pleiten we voor de indicatie voor LSPNo.10LND. Alle p-waarde lager was dan 0,05.

Resultaten

1. Univariate risicofactoren voor SHLNM

De metastase groep bestond uit 35 patiënten (10,1%) en de niet-metastase groep van 311 patiënten (89,9%). Geen vroege proximale maagkanker in metastase groep, vergeleken met 35 van 311 (11,3%) een proximaal gevorderde maagkanker s in metastase groep. Het gemiddelde aantal milt hilaire lymfeklieren (SPHLNs) geoogst was 2,69 ± 2,76, 4,03 ± 2,49 in de metastase-groep en 2,56 ± 2,80 in de niet-metastase-groep. Tabel 1 tonen de klinisch-pathologische kenmerken van de verschillende subgroepen. SHLNM was significant geassocieerd met tumor locatie (p < 0,001), grootte van de tumor (p < 0,001), CA-199-status, de diepte van de invasie (p < 0,001), UICC N classificatie, en lymfeklier metastase (LNM) op No.1 -4, No.6-9, No.11 en No.12 LNS (p < 0,05 per stuk)., maar niet op No.5 LNS

2. Multivariate analyse van de risicofactoren voor SHLNM

Een binaire logistische regressie model evaluatie van 15 factoren gevonden die vier waren onafhankelijke risicofactoren voor SHLNM: diepte van de invasie, tumor locatie, metastase status No.7 LNS, en metastase status No.11 LNS (tabel 2). In vergelijking met tumoren in de mindere kromming, die zich in de grotere kromming (OR 8,630), voorwand (OR 42,265), achterwand (OR 15,949), en omstandig (OR 9,678) hadden significant hogere risico's van SHLNM (p < 0,05 elk).

3. Vergelijkingen van voorspellende modellen

Om het optimale model voor SHLNM, het gebied onder de ROC-curve (AUC) en de Akaike informatie criterium (AIC) werden toegepast op verschillende voorspellende modellen te bepalen. Het model dat de tumor locatie, de diepte van de invasie en metastase statussen op No.7 en No.11 LNS opgenomen toonde de hoogste nauwkeurigheid (AUC 0,897, 95% CI0.851-0.944) en de laagste score AIC (-913,535; Tabel 3 , Figuur 1).

4. Stratificatie analyse voor SHLNM

Omdat de incidentie van SHLNM was veel lager voor tumoren in de minder kromming dan bij de andere vier plaatsen, de laatste vier werden gecombineerd. Geen van de geavanceerde proximale maagkanker in de mindere kromming, zonder serosale invasie en zonder metastasen bij No.7 en No.11 LNS, bleken SHLNM hebben, zoals bepaald door analyse en stratificatie binaire distributie tests op basis van de vier onafhankelijke risicofactoren van SHLNM (T2-3:0 /87, 95% CI 0,00-4,15). Nauwkeurigheidsanalyse betrouwbaarheidsintervallen (CI) voor een binaire distributie gebleken dat, wanneer het aantal monsters werd steeds 100, de kleinste 95% betrouwbaarheidsinterval varieerde 0,00-8,30 kleiner dan eerder waargenomen, hetgeen wijst op een zeer laag risico SHLNM. Daarentegen patiënten met tumoren in andere delen van de maag, zonder serosale invasie en zonder metastasen bij No.7 en No.11 LNS hadden een grotere 95% CI, wat aangeeft dat zij enigszins risico SHLNM (n = 10, p = 0,05, L = 16) [16]. Bovendien, veranderingen in elk van deze factoren vergroot de risico's van SHLNM (tabel 4).

Discussie

Als de veiligheid en de haalbaarheid werden comfirmed, sinds 1994 de komst van lapascopic geassisteerde gastrectomie (LAG) [ ,,,0],17], maar het is algemeen aanvaard. In vergelijking met open chirurgie kan LSPNo.10LND gemakkelijker benaderen het diepe gedeelte en grondig ontleden No.10 LNS mobiliseren zonder de milt [10]. Met een middelste chirurgische benadering zeven patiënten ondergingen deze nieuwe techniek in één Japanse center, gemiddeld 2,6 ± 2,8 ° 10 LNS opgehaald [18]. In vergelijking teruggewonnen we gemiddeld 2,69 ± 2,76 No. 10 LNS, die aanzienlijke met de bekende werkwijze [4] was, wat suggereert dat LSPNo.10LND mogelijk is bij patiënten met gevorderde proximale maagkanker.

We hebben dat 35 van de 346 patiënten (10,1%) met proximale maagkanker en 35 van de 311 patiënten (11,3%) met geavanceerde proximale maagkanker waren positief voor SHLNM, in overeenstemming met eerdere bevindingen [19] - [23]. Volgens JCGC 3e editie richtsnoer voor T1 groep is niet nodig No.10 LND ondergaan. In ons onderzoek werd geen SHLNM gevonden in deze subgroep (0/35). Bovendien T1 groep, aangezien de incidentie van SHLNM nul, is er geen statistische betekenis wanneer een vergelijking gemaakt tussen het en anderen. Dus we betrokken zijn alleen de T2-T4 groepen in de meerdere tests. De risicofactoren voor SHLNM blijven onduidelijk. Een analyse van 219 patiënten die milt hilaire LN dissectie ondergingen vonden dat de diepte van invasie nauw gecorreleerd met SHLNM. De kans SHLNM bij patiënten met AGC verhoogd bij patiënten waarvan de tumoren penetreren subserosa of de muscularis meer dan 7 macroscopische metastasen LN [24]. In tegenstelling met tumoren op de andere delen, die zich aan de grote curvatuur werden met een hoger risico op SHLNM (37,5%, 6/16) [25]. Regionale LN metastase ook gerelateerd aan SHLNM, vooral bij patiënten met proximale maagkanker, met regionale metastases LN altijd vergezeld van metastasen op nummer 1, No. 3, en No.7 [20]. Dieper tumorinvasie werd geassocieerd met een hoger risico op SHLNM. De kans SHLNM bleek afhankelijk van primaire tumor locatie. Tumoren gelegen in de grotere kromming of achterwand hebben meer kans om zich te verspreiden door middel van de LNS rond de LGEVs, SGVs en posterior maag schepen (PGVs) naar de No.10 LNS. De belangrijkste lymfatische route van SHLNM was van nr 3 LN tot nr 7 of No. 11 LN, eindelijk No. 10 LN [26]. Daarom SHLNM was meestal gepaard met uitzaaiingen op nummer 7 en nr 11 LN, die consistent zijn met onze meervoudige analyse was. Behalve voor andere lymfeklieren werden alleen de uitzaaiingen op nummer 7 en nr 11 LN gecorreleerd met SHLNM.

Hoewel veel studies de risicofactoren voor SHLNM hebben onderzocht, niemand heeft een voorspellend model geformuleerd. Meervoudig variabele AUC's werden gebruikt om de nauwkeurigheid van het voorspellende modellen [27] evalueren onder AIC werd toegepast om het vermogen van verschillende modellen om SHLNM [28] detecteren beoordelen. Door de integratie van AIC met AUC, vonden we dat het optimale model voor proximale maagkanker opgenomen tumor locatie, de diepte van de invasie en metastase de status op nummer 7 en nr 11 LNS.

Door de lage risico op SHLNM, No.10LND was niet nodig voor patiënten met vroege proximale maagkanker. Onze bevindingen tonen ook geen van hen de diagnose SHLNM (0/35). De noodzaak voor routinematige uitvoering van NO.10LND bij patiënten met gevorderde proximale maagkanker blijft onduidelijk. Japanse richtlijnen adviseren NO.10LND voor alle patiënten met gevorderde proximale maagkanker [2]. Een Japanse studie is echter gesuggereerd dat NO.10LND niet nodig was bij patiënten met tumoren gelegen aan de mindere kromming en zonder subserosal invasie, omdat de overlevingskansen waren vergelijkbaar bij patiënten die wel en NO.10LND [19] niet te ondergaan. Een prospectieve studie wees uit dat geen enkele patiënt met een podium IA, IB, II of IIIA primaire tumor werd gediagnosticeerd met SHLNM, met NO.10LND niet geassocieerd met de lange termijn overleving en postoperatieve morbiditeit tarieven [23]. Stratificatie analyse en binaire distributie-test werden toegepast op basis van de onafhankelijke risicofactoren die betrokken zijn bij de optimale voorspellend model. De lymfatische traject theorie geverifieerd dat tumoren in de mindere kromming hoofdzakelijk binnendringen van No.3 LN No.7 of No.11 LN en vandaar naar No.10 LN [19], [26], [29]. Als uiterst laag risico voor SHLNM, toen tumor zoekt in de mindere kromming zonder serosa invasie en metastase aan de No.7 en No.11 LN, deze subgroep kan routine LSPNO.10LND vermijden. Terwijl alle andere geavanceerde proximale maagkanker, met een hoger risico van SHLNM moet LSPNO.10LND ondergaan.

Ondersteunende informatie
Figuur S1.
Intraoperatieve weergave van laparoscopische milt-behoud nee. 10 lymfeklierdissectie: Ventraal aanzicht. Afkortingen: SpA, de milt slagader; . Spv, milt ader
doi: 10.1371 /journal.pone.0108480.s001
(TIF)
Figuur S2.
Intraoperatieve weergave van laparoscopische milt-behoud nee. 10 lymfeklierdissectie: Dorsaal aanzicht. Afkortingen:. SPV, milt ader
doi: 10.1371 /journal.pone.0108480.s002
(TIF)

Dankwoord

Deze studie werd ondersteund door de National Key Clinical Specialty Discipline bouwprogramma van China (No. [2012] 649). We waarderen ook de follow-up Office opgericht door het ministerie van maag operatie, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, Fujian Province, China.

• PLoS ONE: Analyse van BMO mRNA expressie in maagkanker Met behulp van RNA in situ hybridisatie assay: de klinische Betrokkenheid en vergelijking met immunohistochemie en Zilver In Situ Hybridization
• PLoS ONE: epidermale groeifactor-achtige domein-bevattend eiwit 7 (EGFL7) Verbetert de EGF-receptor-AKT Signalering,-mesenchymale transitie en metastase van maagkanker Cells