PLOS ONE: A 346 Analyse de cas pour laparoscopique Spleen-Préserver No.10 curage ganglionnaire pour cancer gastrique proximal: A Study Center Simple

Résumé

Objet

Cette étude a été conçue pour formuler un modèle qui prédit efficacement splénique métastase ganglionnaire hilaire (SHLNM) chez les patients atteints de cancer gastrique proximal et d'évaluer les indications pour spleen- laparoscopique préservation ganglion no.10 dissection (LSPNo.10LND) basé sur ce modèle.

Méthodes

Les patients (N = 346) avec le cancer gastrique proximal ayant subi une LSPNo.10LND de Janvier 2010 à Octobre 2013 ont été inclus de façon prospective et rétrospective évaluée. Groupes de patients avec et sans SHLNM ont été comparés, et les facteurs de risque indépendants pour SHLNM déterminés. Un modèle prédictif optimal de SHLNM chez les patients atteints de cancer gastrique proximal a été bien établie.

Résultats

Sur les 346 patients atteints de cancer gastrique proximal, seulement 35 (10,1%) ont été diagnostiqués avec SHLNM. Profondeur de l'invasion, l'emplacement de la tumeur et les métastases à No.7 et les ganglions lymphatiques No.11 (LNS) étaient des facteurs de risque indépendants pour SHLNM (p < 0,0001 chacun). Un modèle impliquant la profondeur de l'invasion, l'emplacement de la tumeur et les métastases à No.7 et 11 NLs a donné un plus bas informations critère de Akaike (AIC) de -913,535 et une zone plus élevée sous la courbe ROC (AUC) de 0,897 (IC à 95%: 0.851- 0,944). Analyse de Stratification n'a montré aucun SHLNMs en l'absence d'invasion séreuse de la petite courbure et des métastases au No.7 et No.11 MILD (T2-3:0 /87, IC à 95%: 0,00 à 4,15).

Conclusions

Un modèle dont la profondeur de l'invasion, l'emplacement de la tumeur et des métastases au No.7 et No.11 LNS a été trouvée optimale pour prédire SHLNM pour les cancers gastriques proximales. LSPNo.10LND peut être évitée lorsque les tumeurs sur la petite courbure ne montrent pas l'invasion de la séreuse ou de métastases au No.7 et No.11 NLs

Citation:. Huang CM, Zhang JR, Zheng CH, Li P, Xie JW, Wang JB et al. (2014) A 346 Analyse de cas pour laparoscopique Spleen-Préserver No.10 curage ganglionnaire pour cancer gastrique proximal: Un Centre d'études de l'unité. PLoS ONE 9 (9): e108480. doi: 10.1371 /journal.pone.0108480

Editeur: Yuan-Soon Ho, Université médicale de Taipei, Taiwan

Reçu le 23 Juin 2014; Accepté le 21 Août 2014; Publié le 29 Septembre, 2014

Droit d'auteur: © 2014 Huang et al. Ceci est un article en accès libre distribué sous les termes de la licence Creative Commons Attribution, qui permet une utilisation sans restriction, la distribution et la reproduction sur tout support, à condition que l'auteur et la source originelle sont crédités

Disponibilité des données:. La auteurs confirment que toutes les données sous-jacentes les résultats sont entièrement disponibles sans restriction. Toutes les données pertinentes sont dans le ses fichiers de renseignements à l'appui du papier et

Financement:. Le travail a été soutenu par Key National Spécialité Discipline clinique du programme de construction de la Chine (n ° [2012] 649). Les bailleurs de fonds ont joué aucun rôle dans la conception de l'étude, la collecte et l'analyse des données, la décision de publier, ou de la préparation du manuscrit

Intérêts concurrents:.. Les auteurs ont déclaré aucun conflit d'intérêts existent

Introduction

cancer de l'estomac proximal est définie comme étant une tumeur située dans la partie supérieure de l'estomac 1/3 [1]. Selon JCGC 3 ^{e édition directive [2], pour le cancer gastrique avancé proximal, ganglion no.10 dissection (LND) devrait être impliqué dans D2 lymphadénectomie avec gastrectomie totale ou proximale. Depuis la rate préservant no.10 ISOLE (SPNo.10LND) ne modifie pas significativement la survie, la morbidité et la mortalité des patients en comparaison avec ISOLE de no.10, plus splénectomie [3] - [8], le premier est de plus en plus adopté chez les patients atteints proximal cancer de l'estomac. Les obstacles à SPNo.10LND comprennent l'emplacement profond, variation vasculaire splénique, espace anatomique étroite, proneness capsulaire déchirure et structures adjacentes compliquées. En bloc résection nécessite la rate à mobiliser en dehors de la cavité abdominale, ainsi que le corps et la queue du pancréas [9]. Cette procédure est non seulement techniquement difficile, mais peut augmenter les complications post-opératoires telles que l'inversion de la rate, ce qui empêche SPNo.10LND d'être une méthode de routine. méthodes laparoscopiques peuvent mieux délimiter le fascia périgastrique, l'espace intrafasciale, vascularisation et d'autres structures, l'amélioration de la sécurité des lymphadénectomie dans la région du hile splénique. Toutefois, seuls quelques centres pourraient SPNo.10LND laparoscopique indépendamment complète (LSPNo.10LND) [10] - [14]. À ce jour, LSPNo.10LND reste controversé pour tous les cancers gastrique proximal avancé, et il n'y a pas de modèle prédictif bien établi pour splénique hilaire métastase ganglionnaire (SHLNM). Cette étude a été conçue pour formuler le modèle optimal pour SHLNM et explorer les indications pour LSPNo.10LND.
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Méthodes Patients

Les 346 patients impliqués dans cette étude ont subi LSPNo.10LND au Département de chirurgie gastrique de l'hôpital Union Fujian Medical University de Janvier 2010 à Octobre 2013. les caractéristiques des patients ont été enregistrés de façon prospective dans notre base de données cliniques et utilisées pour une analyse rétrospective dans cette étude.

les patients ont été inclus si elles 1) ont été préopératoire un diagnostic de cancer gastrique proximal par biospy gastroscopique; 2) n'a pas eu la métastase distale sur abdominale et pelvienne tomodensitométrie (TDM) ou à l'échographie abdominale, ainsi que aucune preuve de lésions dans les organes périgastriques et NLs autour de l'aorte abdominale; et 3) avaient subi une lymphadénectomie D2 avec pathologique résection R0

Les patients ont été exclus si 1) ils avaient un cancer gastrique proximal peropératoire diagnostiqué comme tumeurs T4b. 2) les métastases à distance ont été détectés avant ou pendant l'opération; 3) ils avaient préopératoire reçu chimio- néoadjuvante ou de la radiothérapie; 4) l'information clinique détaillée faisait défaut; ou 5) ils avaient une histoire de gastrectomie précédente.

Sur les 346 patients atteints de cancer gastrique proximal, 35 avaient SHLNM (groupe de métastases) et 311 ne l'ont pas (groupe non-métastases). Les 346 patients se composait de 267 hommes et 79 femmes, d'âge moyen 61,4 ± 10,6 ans et avec une taille moyenne de 54,74 + 25,25 mm de la tumeur. Quarante-cinq patients (13,0%) ont été classés comme stade I, 83 (24,0%) que le stade II et 218 (63,0%) que le stade III [15]. diamètres des tumeurs ont été évalués comme étant situé dans la petite courbure, une plus grande courbure, paroi antérieure et la paroi postérieure selon JCGC 3 ^{e édition directive [2].}

Interventions chirurgicales

Selon l'emplacement de la tumeur, les patients a subi une gastrectomie laparoscopique assistée totale (LATG) ou gastrectomie laparoscopique assistée proximale (LAPG) avec lymphadénectomie D2 standard. En bref, la procédure de LSPNo.10LND a été réalisée comme suit:

Le patient est placé dans la position de Trendelenburg inverse avec la tête surélevée d'environ 15 à 20 degrés et incliné côté gauche jusqu'à environ 20 à 30 degrés. Le chirurgien se place entre les jambes du patient, avec l'assistant et l'opérateur de la caméra à la fois sur le côté droit du patient

Première étape-dissection des ganglions lymphatiques dans la région pôle inférieur de la rate. L'assistant met l'épiploon libre la paroi gastrique antérieure et utilise sa main gauche pour tirer le gastrosplenicligament. Le chirurgien appuie doucement sur la queue du pancréas et sépare le grand épiploon vers l'angle splénique du côlon long de la frontière supérieure du mésocôlon transverse. Ensuite, la planche de bord antérieur du pancréas (APF) est pelée vers le bord supérieur de la queue du pancréas, le long de la direction du pancréas. Puis, le lobe antérieur pelées du mésocôlon transverse (ATM) et l'APF sont complètement levé vers le céphalique, pour exposer pleinement le bord supérieur du pancréas et de pénétrer dans l'espace rétropancréatique (RPS). Les vaisseaux lobaires inférieurs de la rate (LLVSs) ou des vaisseaux pôle inférieur de la rate peuvent alors être exposés. la main droite de l'assistant tire vers le haut le tissu adipeux lymphatique à la surface des vaisseaux, et le chirurgien utilise la face non fonctionnelle du bistouri à ultrasons pour disséquer ces tissus lymphatiques, fermeture vers les vaisseaux. Les vaisseaux gastro-épiploïques gauche (LGEVs) peuvent alors être révélés. Ensuite, l'assistant tire doucement les LGEVs, tandis que le chirurgien sépare soigneusement le tissu lymphatique gras autour d'eux pour les dépouiller complètement, puis en les divisant à leurs racines avec des pinces vasculaires. Le point de division est utilisé comme point de départ pour la lymphadénectomie hilaire splénique, à squelettisent une ou deux branches des vaisseaux gastriques courtes (SGVS), qui sont divisés à leurs racines vers la direction du hile splénique.

deuxième étape dissection des ganglions lymphatiques dans la zone du tronc de l'artère splénique: l'assistant met l'épiploon libre entre le bord inférieur du foie et de la paroi gastrique antérieur et continuellement tire la plus grande courbure du fundus à la partie supérieure droite, tandis que la main gauche du chirurgien appuie sur le corps du pancréas. la main droite de l'assistant tire le tissu lymphatique gras isolé sur la surface du tronc de l'artère splénique. Le chirurgien dénude le milieu du tronc de l'artère splénique jusqu'à l'entrejambe des artères lobaires spléniques se trouve le long des espaces anatomiques latentes sur la surface des vaisseaux spléniques. L'artère gastrique postérieure, qui dérive de l'artère splénique, sera toujours rencontré dans cette région; à ce moment, l'assistant doit serrer et tirer les bateaux vers le haut, tandis que le chirurgien les dénude et se ferme vers le tronc de l'artère splénique. Ensuite, le chirurgien qui les divise au niveau de leurs racines avec des pinces vasculaires et complètement disséqué le tissu lymphatique gras autour des vaisseaux spléniques (No.11d).

Troisième dissection par alliance de ganglions lymphatiques dans la région pôle supérieur de la rate : l'assistant tire sans cesse la grande courbure du fond en bas à droite, tandis que la main gauche du chirurgien comprime les vaisseaux du hile splénique. Puis, en prenant le point de LGEVs que le point de départ de la division, l'assistant tire doucement le tissu lymphatique gras à la surface des branches terminales des vaisseaux spléniques et la maintient sous tension, tandis que le chirurgien utilise la face non-fonctionnelle le scalpel à ultrasons pour couper la surface des branches terminales des vaisseaux spléniques, squelettisation complètement les vaisseaux du hile splénique avec dissection ou émoussée méticuleux. Pendant le processus de dissection, deux ou trois branches des SGVS proviennent des branches terminales des vaisseaux spléniques et entrent dans la GSL. A ce moment, l'assistant doit serrer et tirer les navires vers le haut, tandis que le chirurgien dissèque minutieusement le tissu adipeux lymphatique environnant, fermeture vers les racines des SGVS. Ensuite, le chirurgien sépare les vaisseaux à leurs racines avec des pinces vasculaires après avoir confirmé leur destination dans la paroi de l'estomac. En particulier, le dernier SGV dans la région pôle supérieur de la rate est souvent très court et facile à endommager, ce qui provoque des saignements. A cette époque, l'assistant doit tirer adéquatement le fond en bas à droite pour exposer le navire complètement et devrait contribuer à la séparation minutieuse du chirurgien. Ensuite, la séparation est poursuivie pour disséquer complètement le tissu lymphatique gras en face de l'hile splénique. La dissection des ganglions lymphatiques derrière les vaisseaux spléniques peut être effectuée lorsque la queue du pancréas est situé dans le bord inférieur de la rate, et il se trouve à une certaine distance de l'hile splénique. main gauche de l'assistant soulève ensuite ventralement les terminaisons des vaisseaux spléniques en utilisant une pince à préhension atraumatique, et de la main gauche du chirurgien appuie sur le fascia du Gerota. Puis, le scalpel ultrasonore dissèque le tissu adipeux derrière les vaisseaux spléniques devant le fascia de Gerota. Il faut faire attention lors de cette étape de sorte que le plan de séparation ne dépasse pas le fascia de Gerota, car cela peut endommager le rein, les glandes surrénales et les vaisseaux liés ou les nerfs derrière eux. À ce stade, la lymphadénectomie hilaire splénique est terminée. Une vue peropératoire après lymphadénectomie hilaire splénique est affiché après la procédure. Cette procédure est ce que nous appelons en trois étapes de la manœuvre de Huang pour LSPNo.10LND. Les résultats de cette technique chirurgicale sont présentés dans la figure S1, S2 Figure.

Ethique Déclaration

Comité d'éthique du Fujian hôpital de l'union médicale a approuvé cette étude rétrospective. Le consentement écrit a été donné par les patients pour leur information à stocker dans la base de données de l'hôpital et utilisé pour la recherche.

L'analyse statistique

Toutes les analyses statistiques et graphiques ont été réalisés avec le SPSS 20.0 et projet R. L'analyse univariée a été opéré afin de déterminer les facteurs de risque. Régression logistique binaire a confirmé les facteurs de risque indépendants. critère d'information d'Akaike (AIC) et l'aire sous la courbe ROC (AUC) ont été simultanément évalué le modèle prédictif optimal de SHLNM. Grâce à l'analyse de Stratification et test de distribution binaire, nous préconisons l'indication pour LSPNo.10LND. Toutes les valeurs de p était inférieure à 0,05.

Résultats

1. L'analyse univariée des facteurs de risque pour SHLNM

Le groupe de métastases se composait de 35 patients (10,1%) et le groupe non-métastase de 311 patients (89,9%). Aucun de cancer gastrique proximale précoce dans le groupe des métastases, par rapport à 35 311 (11,3%) avaient dans le groupe des métastases d'un cancer gastrique avancé proximale de l'art. Le nombre moyen de ganglions lymphatiques spléniques hilaires (de SPHLNs) récoltés était de 2,69 ± 2,76, 4,03 ± 2,49 dans le groupe de la métastase et 2,56 ± 2,80 dans le groupe non-métastase. Le tableau 1 montre les caractéristiques clinico des différents sous-groupes. SHLNM était significativement associée à l'emplacement de la tumeur (p < 0,001), la taille de la tumeur (p < 0,001), CA-199 état, profondeur de l'invasion (p < 0,001), UICC N classification, et métastase ganglionnaire (LNM) à No.1 -4, No.6-9, No.11 et No.12 MILD (p < 0,05 chacun)., mais pas au LNS No.5

2. L'analyse multivariée des facteurs de risque pour SHLNM

Un modèle de régression logistique binaire évaluation 15 facteurs ont constaté que quatre étaient des facteurs indépendants de risque de SHLNM: profondeur de l'invasion, l'emplacement de la tumeur, l'état de métastases au LNS No.7, et l'état de métastases au NLs no.11 (tableau 2). Par rapport aux tumeurs situées dans la petite courbure, ceux situés dans la grande courbure (OR 8.630), paroi antérieure (OR 42,265), la paroi postérieure (OU 15,949), et circum (OR 9,678) avaient des risques significativement plus élevés de SHLNM (p < 0,05 chacun).

3. La comparaison des modèles prédictifs

Pour déterminer le modèle optimal pour SHLNM, l'aire sous la courbe ROC (AUC) et les informations critère Akaike (AIC) ont été appliqués à divers modèles prédictifs. Le modèle qui comprenait l'emplacement de la tumeur, la profondeur de l'invasion, et les statuts de métastases au No.7 et No.11 NLs a montré la plus grande précision (AUC 0,897, 95% CI0.851-0.944) et le score le plus bas AIC (-913,535; tableau 3 , Figure 1).

4. Analyse de stratification pour SHLNM

Parce que l'incidence de la SHLNM était beaucoup plus faible pour les tumeurs situées dans la courbure inférieure à celle des quatre autres emplacements, les quatre derniers ont été combinés. Aucun de cancer gastrique proximale avancée dans la petite courbure, sans envahissement séreuse et sans métastases à No.7 et No.11 MILD, ont été trouvés à avoir SHLNM, tel que déterminé par l'analyse de la stratification et des tests de distribution binaires sur la base des quatre facteurs de risque indépendants de SHLNM (T2-3:0 /87, IC 95% 0,00 à 4,15). Analyse de la précision des intervalles de confiance (IC) pour une distribution binaire a montré que, lorsque le nombre d'échantillons est proche de 100, la plus petite IC 95% variait de 0,00 à 8,30, plus petit que ceux précédemment observés, ce qui indique un risque extrêmement faible pour SHLNM. En revanche, les patients atteints de tumeurs situées dans d'autres parties de l'estomac, sans invasion séreuse et sans métastases à No.7 et No.11 NLs avaient une plus grande IC à 95%, ce qui indique qu'ils avaient quelque peu le risque de SHLNM (n = 10, p = 0,05, L = 16) [16]. En outre, les changements dans l'un de ces facteurs amélioré les risques de SHLNM (tableau 4).

Discussion

Comme la sécurité et la faisabilité ont été comfirmed, depuis 1994 l'avènement de la gastrectomie assistée lapascopic (LAG) [ ,,,0],17], il a été largement acceptée. Par rapport à la chirurgie ouverte, LSPNo.10LND peut plus facilement approcher la partie profonde et de disséquer soigneusement NLs No.10 sans mobiliser la rate [10]. En utilisant une approche chirurgicale moyenne, sept patients ont subi cette nouvelle technique dans un seul centre japonais, avec une moyenne de 2,6 ± 2,8 No. 10 NLs récupérées [18]. En comparaison, nous avons récupéré une moyenne de 2,69 ± 2,76 No. 10 MILD, ce qui était considérable à la procédure conventionnelle [4], ce qui suggère que LSPNo.10LND est possible chez les patients atteints de cancer gastrique proximal avancé.

Nous avons constaté que 35 des 346 patients (10,1%) atteints de cancer gastrique proximal et 35 de 311 patients (11,3%) atteints de cancer gastrique avancé proximal étaient positifs pour SHLNM, en accord avec les résultats précédents [19] - [23]. Selon JCGC 3e édition directive, pour le groupe de T1, il n'y a pas besoin de subir No.10 ISOLE. Dans nos recherches, aucun SHLNM n'a été trouvée dans ce sous-groupe (0/35). En outre, pour le groupe de T1, comme l'incidence de SHLNM était nul, il n'y a pas de signification statistique lorsque la comparaison faite entre lui et les autres. Donc, nous ne participons aux groupes T2-T4 dans les multiples tests. Les facteurs de risque de SHLNM restent floues. Une analyse des 219 patients qui ont subi une splénique hilaire LN dissection a constaté que la profondeur de l'invasion en étroite corrélation avec SHLNM. La probabilité de SHLNM chez les patients souffrant CAG est augmentée chez les patients lorsque les tumeurs pénétrant dans le sous-séreuse ou la musculeuse avec plus de 7 métastases LN macroscopiques [24]. En contraste avec les tumeurs situées sur les autres parties, celles qui se trouvent sur la grande courbure étaient plus à risque de SHLNM (37,5%, 6/16) [25]. LN métastase régionale a également été liée à SHLNM, en particulier chez les patients atteints de cancer gastrique proximal, avec des métastases LN régionaux toujours accompagnés de métastases au n ° 1, n ° 3 et n ° 7 [20]. l'invasion tumorale Deeper a été associée à un risque plus élevé pour SHLNM. La probabilité de SHLNM a été trouvé à dépendre de l'emplacement de la tumeur primaire. Tumeurs situées dans la paroi supérieure de courbure ou postérieure sont plus susceptibles de se propager à travers les ganglions autour des LGEVs, SGVS et vaisseaux gastriques postérieurs (PGVs) au No.10 MILD. La voie lymphatique majeur de SHLNM était du n ° 3 LN au n ° 7 ou n ° 11 LN, enfin n ° 10 LN [26]. Par conséquent, SHLNM était accompagné la plupart du temps par des métastases au n ° 7 et n ° 11 LN, ce qui était conforme à notre analyse multiple. À l'exception des autres ganglions lymphatiques, seules les métastases au n ° 7 et n ° 11 LN ont été corrélés avec SHLNM.

Bien que de nombreuses études ont évalué les facteurs de risque pour SHLNM, aucun n'a formulé un modèle prédictif. AUCs Multi-variables ont été utilisées pour évaluer la précision des modèles prédictifs [27], tandis que l'AIC a été appliquée pour évaluer la capacité des différents modèles pour détecter SHLNM [28]. En intégrant AIC avec AUC, nous avons constaté que le modèle optimal pour le cancer gastrique proximal inclus localisation de la tumeur, la profondeur de l'invasion et de l'état de métastases au n ° 7 et n ° 11 NLs.

En raison de faible risque pour SHLNM, No.10LND était inutile pour les patients atteints de cancer gastrique proximal précoce. Nos résultats démontrent aussi qu'aucun d'entre eux diagnostiqué avec SHLNM (0/35). Cependant, la nécessité de la performance de routine de NO.10LND chez les patients atteints de cancer gastrique avancé proximal reste incertaine. lignes directrices japonaises recommandent NO.10LND pour tous les patients atteints de cancer gastrique avancé proximal [2]. Une étude japonaise, cependant, a suggéré que NO.10LND était inutile chez les patients atteints de tumeurs situées sur la petite courbure et sans invasion séreux, puisque les taux de survie étaient similaires chez les patients qui ont fait et n'a pas subi de NO.10LND [19]. Une étude prospective a révélé que aucun patient avec un stade IA, IB, II ou IIIA tumeur primaire a été diagnostiqué avec SHLNM, avec NO.10LND pas associés à la survie à long terme et les taux de morbidité postopératoire [23]. Analyse de Stratification et test de distribution binaire ont été appliquées sur la base des facteurs de risque indépendants impliqués dans le modèle prédictif optimal. La théorie de la voie lymphatique a vérifié que les tumeurs de la petite courbure envahissent principalement de LN n ° 3 à n ° 7 ou n ° 11 LN et de là No.10 LN [19], [26], [29]. Comme un risque extrêmement faible pour SHLNM, lorsque la tumeur localise dans la petite courbure sans envahissement séreuse et des métastases à la No.7 et No.11 LN, ce sous-groupe peut éviter LSPNO.10LND routine. Alors que tous les autres le cancer gastrique proximal avancé, avec un risque plus élevé de SHLNM, devraient subir LSPNO.10LND.

Informations complémentaires
Figure S1. vue
peropératoire de laparoscopique rate préservant pas. 10 ganglion: Vue antérieure. Abréviations: SpA, artère splénique; . SpV, veine splénique
doi: 10.1371 /journal.pone.0108480.s001
(TIF)
Figure S2. vue
peropératoire de laparoscopique rate préservant pas. 10 ganglion: Vue postérieure. Abréviations:. SpV, veine splénique
doi: 10.1371 /journal.pone.0108480.s002
(TIF)

Remerciements

Cette étude a été soutenue par discipline nationale de spécialité clinique clé Programme de construction de la Chine (n ° [2012] 649). Nous apprécions également le Bureau de suivi mis en place par le Département de chirurgie gastrique, Union Hospital Medical University Fujian, Fuzhou, province du Fujian, en Chine.

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