PLoS ONE: chirurgische resultaten van 2041 opeenvolgende laparoscopische Gastrectomie Procedures voor maagkanker: een grootschalig patiënt-controleonderzoek

De abstracte

Achtergrond

Laparoscopische gastrectomie (LG) voor maagkanker is toegenomen in populariteit te danken aan de vooruitgang in de chirurgische technieken. Het doel van deze studie is om de werkzaamheid en veiligheid van laparoscopische gastrectomie voor maagkanker te valideren in vergelijking met open gastrectomie (OG).

Methods

De studie omvatte 3.580 patiënten die werden behandeld met curatieve intentie hetzij door laparoscopische gastrectomie (2041 patiënten) of een open gastrectomie (1.539 patenten) tussen januari 2005 en oktober 2013. de chirurgische resultaten werden vergeleken tussen de twee groepen.

Resultaten

laparoscopische gastrectomy werd geassocieerd met aanzienlijk minder bloedverlies, transfusie patiëntnummer, tijd gemalen activiteiten en postoperatieve ziekenhuisopname, maar met gelijke bedrijfstijd, tijd tot de eerste flatus, en de tijd tot de hervatting van voeding, vergeleken met de open gastrectomie. Geen significant verschil in het aantal lymfklieren ontleed werd waargenomen tussen de twee groepen. De morbiditeit en mortaliteit van de LG-groep waren vergelijkbaar met die van de OG groep (13,6% vs. 14,4%; p = 0,526 en 0,3% tegenover 0,2%, P = 0,740). De 3-jaars ziektevrije en de totale overleving tussen de twee groepen waren statistisch significant (P < 0,05). Volgens de UICC TNM classificatie van maagkanker, de 3-jaars ziektevrije en de totale overleving waren niet statistisch verschillend in elk stadium.

Conclusies

Onze single-center studie van een grote patiënt serie is gebleken dat LG voor maagkanker dat vergelijkbaar is chirurgische resultaten. Dit resultaat was ook het geval bij de lokale gevorderde maagkanker (AGC). Een goed ontworpen gerandomiseerde gecontroleerde trial met vergelijking van chirurgische resultaten tussen LG en OG in een groter aantal patiënten voor AGC kan worden uitgevoerd

Visum:. Lin JX, Huang CM, Zheng CH, Li P, Xie JW, Wang JB, et al. (2015) chirurgische resultaten van 2041 opeenvolgende laparoscopische Gastrectomie Procedures voor maagkanker: een grootschalig patiënt-controleonderzoek. PLoS ONE 10 (2): e0114948. doi: 10.1371 /journal.pone.0114948

Academic Editor: Takeshi Nagasaka, Gastroenterological Chirurgie, JAPAN

Ontvangen: 14 april 2014; Aanvaard: 16 november 2014; Gepubliceerd: 2 februari 2015

Copyright: © 2015 Lin et al. Dit is een open toegang Artikel gedistribueerd onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution License, die onbeperkt gebruik, distributie en reproductie maakt in elk medium, op voorwaarde dat de oorspronkelijke auteur en de bron worden gecrediteerd

Data Beschikbaarheid: Alle relevante gegevens zijn binnen het papier

financiering:. Onze financiering werd verstrekt door de Nationale Key Clinical Specialty Discipline bouwprogramma van China (No. [2012] 649) en The Key Project van Wetenschap en Technologie Plan van de provincie Fujian, China ( Grant No. 2014Y0025). De financiers hadden geen rol in de studie design, het verzamelen van gegevens en analyse, besluit te publiceren, of de voorbereiding van het manuscript

Competing belangen:.. De auteurs hebben verklaard dat er geen tegenstrijdige belangen bestaan ​​

Introductie

op dit moment, met behulp van chirurgische resectie gastrectomy en de juiste perigastric lymphadenectomy is de enige behandeling optie om de overlevingskans van patiënten te verbeteren met maagkanker [1]. Aangezien het gebruik van laparoscopische technieken voor vroege maagkanker eerst gerapporteerd in 1994 [2] Laparoscopische gastrectomie (LG) voor maagkanker is populair geworden vanwege de vele voordelen van minimaal invasieve chirurgie en vooruitgang in chirurgische technieken [3-5]. Echter LG steeds gerangschikt als onderzoeksbehandeling in de laatste Japanse richtsnoer vanwege het ontbreken van een prospectief onderzoek met een voldoende steekproefomvang voldoende is om de voordelen [6] bewijzen. Anderzijds, in de meeste landen meer dan 80% van de patiënten met maagkanker gediagnosticeerd met gevorderde maagkanker (AGC). Er is een gebrek aan grootschalige gegevens over de lange-termijn resultaten voor deze patiënten, zodat het gebruik van LG voor de behandeling van AGC blijft materie mogelijk [7, 8]. Daarom presenteren we het nut van laparoscopische gastrectomie voor maagkanker gebaseerd op onze ervaring met meer dan 2000 gevallen.

Patiënten en Methoden

Patiënten

Tussen januari 2005 tot oktober 2013, 3580 patiënten met primaire maagkanker werden behandeld met curatieve resectie op de afdeling maag Chirurgie, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, China. Van deze patiënten, 2041 onderging een laparoscopische benadering en 1539 patiënten ondergingen een open techniek. Patiënten die met CT1 gediagnosticeerd cT4a en zonder klinisch bewijs van extraperigastric lymfeklieren en metastasen op afstand werden in kennis gesteld van de mogelijke complicaties van de procedure en de voor- en nadelen van een laparoscopische vergeleken met een open benadering. Schriftelijke toestemming werd verkregen van alle patiënten voor de operatie. Een retrospectieve analyse werd uitgevoerd met behulp van een prospectief gehandhaafd uitgebreide database, de technische valkuilen van de procedure vast. Patiëntgegevens, onderliggende ziekten, gegevens over de operatie, en gegevens over de pre- en postoperatieve bewaking, waaronder complicaties en de duur van het verblijf in het ziekenhuis werden opgenomen in een klinische database systeem [9]. De chirurgische procedures werden in detail als volgt beschreven: 1) gehele of subtotale gastrectomie werd uitgevoerd volgens de tumor locatie, omvang en diepte van de invasie. 2) D1 + α (ontleding van groep 1 en nummer 7 lymfeknoop), D1 + β (ontleding van groep 1 en nummer 7, 8a, 9 lymfeknopen) of D2 lymfadenectomie (dissectie van alle groep 1 en groep 2 lymfklieren ) werden uitgevoerd volgens de regels van de Japanse Research Society for maagkanker [10]. De operatie werd gemeten vanaf de eerste huid incisie aan de sluiting van alle huidincisies met de huid nietjes. Staging werd bepaald op basis van de 7de editie van de Internationale Unie tegen Kanker (UICC) TNM classificatie [11]. Adjuvante chemotherapie met 5-fluorouracil (5-FU) -gebaseerde regimes (meestal 5-FU met cisplatine) werd aanbevolen voor de meeste patiënten met gevorderde maagkanker.

Postoperatieve opvolging werden elke 3 maanden gedurende 2 jaar en vervolgens elke 6 maanden te rekenen vanaf 3 tot 5 jaar. De meeste patiënten 'routine follow-up afspraken omvatte een lichamelijk onderzoek, laboratoriumtests (waaronder CA19-9, CA72-4 en CEA niveaus), borst radiografie, abdominopelvic echografie of computertomografie (CT), en een jaarlijkse endoscopisch onderzoek. Als gastro-intestinale symptomen werden gemeld, was een aanvullend onderzoek verricht. De overlevingstijd werd aangewezen als de tijd van de operatie tot de datum waarop het voortbestaan ​​informatie werd verzameld of de datum van overlijden. Alle patiënten werden waargenomen tot de dood of de laatste follow-up dag van juni 2014, wat het eerst optrad.

Ethics Verklaring

Ethische Commissie van Fujian medische vakbond ziekenhuis keurde deze retrospectieve studie. Schriftelijke toestemming werd gegeven door de patiënten hun gegevens worden opgeslagen in de database en ziekenhuis voor onderzoek.

Statistische analyse

Statistische analyse werd uitgevoerd met SPSS.v16.0 voor Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). De statistische analyse werd uitgevoerd door de Student's t-test of chi-kwadraat test, en cumulatieve overleving werd vergeleken door Kaplan-Meier-methode en log rank test. Waarden van p < 0,05 werden beschouwd als statistisch significant

Resultaten

klinisch-pathologische kenmerken van patiënten

De klinisch-pathologische kenmerken van de 3580 patiënten (2041 laparoscopische versus 1539 geopend) zijn. in tabel 1. Er waren 2693 mannen en 887 vrouwen wier leeftijd varieerde 12-91 jaar (gemiddelde leeftijd was 60,5 ± 11,1 jaar). Voor patiënten in de groep LG is een distale gastrectomie uitgevoerd in 46,0% van de patiënten een totale gastrectomie in 51,4% en een proximaal gastrectomie in 2,6% van de patiënten. Ondertussen de OG groep, werd een distale gastrectomie uitgevoerd in 42,4% van de patiënten een totale gastrectomie in 54,5% en een proximaal gastrectomie in 3,1% van de patiënten. Volgens de UICC TNM classificatie van maagkanker [12], in LG groep, 443 gevallen (21,7%) waren in stadium Ia, 155 gevallen (7,6%) in de eerste fase Ib, 218 gevallen (10,7%) in de eerste fase IIa, 237 gevallen (11,6%) in de eerste fase IIb, 216 gevallen (10,6%) in de eerste fase IIIa, 360 gevallen (17,6%) in de eerste fase IIIb, en 412 gevallen (20,2%) in stadium IIIc. Terwijl in de OG groep, 227 gevallen (14,7%) waren in stadium Ia, 126 gevallen (8,2%) in de eerste fase Ib, 72 gevallen (4,7%) in de eerste fase IIa, 185 gevallen (12,0%) in de eerste fase IIb, 163 gevallen (10,6%) in de eerste fase IIIa, 264 gevallen (17,2%) in de eerste fase IIIb, en 502 gevallen (32,6%) in stadium IIIc. Er waren meer gevorderde maagkanker in OG groep dan die LG (P < 0,001).

perioperatieve en postoperatieve resultaten

Een conversie naar laparotomie openen vereist was 18 patiënten (0,9%) . De redenen voor omrekening ongecontroleerde diffuse bloeding in het operatieveld voor 13 gevallen abdominale adhesies van 3 patiënten, en perifere ingewanden verwondingen in 2 patiënten (één met een colon transversum verwonding en de andere met een milt verwonding). Er waren geen significante verschillen in de hoeveelheid van gebruikstijd (P = 0,399), tijd tot eerste flatus (P = 0,526), ​​en de tijd tot de hervatting van voeding (P = 0,649) tussen de twee groepen. De bloedverlies (P < 0,001), transfusie patiëntnummer (P = 0,009), tijd tot grondafhandelingsactiviteiten (P = 0,038) en postoperatieve ziekenhuisverblijf (P < 0,001) significant lager in de LG-groep dan . in de OG groep

Een of meer complicaties opgetreden bij 277 patiënten (13,6%) van de LG-groep en 221 patiënten (14,4%) van de OG groep zonder statistisch significant (P > 0,05). Longaandoeningen waren de meest frequent in beide twee groepen. Lymphorrhea, intra-abdominale abces en wondinfectie waren de meest voorkomende problemen in de LG-groep met 38 (1,9%), 35 (1,7%), en 32 (1,6%) van de patiënten die betrokken zijn, respectievelijk. Terwijl, wondinfectie, intra-abdominale abces en lymphorrhea de meest voorkomende problemen in OG groep. Er waren 6 patiënten (0,3%) LG fractie die door de postoperatieve 30 ^{e dag na de operatie overleden omvatte 3 patiënten (0,2%) in OG groep. De oorzaken waren naadlekkage en bloedingen (3 patiënten), ernstige longontsteking (1 patiënt), diffuse intravasale stolling (DIC) (1 patiënt), en infarct van de milt (1 patiënt) in LG-groep; in OG groep waren er twee patiënten overleden met een naadlekkage en bloeden, één patiënt dood met longinfectie. (Tabel 2)}

Lymfklier retrieval voor LG en OG groepen

Het mediane aantal opgehaalde LNS was 31. (Bereik, 12-82; gemiddelde 31,1 ± 13,2) per patiënt. Er was geen significant verschil in het aantal opgehaalde lymfklieren tussen de twee groepen (31,4 ± 12,8 in de LG-groep vs 30,7 ± 11,2 in de OG groep; p = 0,445). Volgens de UICC TNM maagkanker, een vergelijkende analyse van het totale aantal opgehaalde LNS toonden geen statistische significantie voor alle stadia van kanker, met uitzondering van trap IA, waarbij een LNS bleek de LG-groep . Er waren meer positief LNS in OG-groep dan die in LG-groep (6,6 ± 8,5 versus 5,7 ± 8,2, p = 0,033). Maar er was geen significant verschil in de positieve LNS in elke fase tussen de twee groepen. (Tabel 3)

Survival na de operatie

Tijdens de follow-up fase, 81 patiënten in de LG-groep en 47 patiënten in de OG groep gingen verloren voor de follow-up. Er waren 456 patiënten in de laparoscopische groep ontwikkelde tumorrecidief, en de bijbehorende bevindingen in de open groep werden 624 patiënten. De berekende 3-jaars ziektevrije overleving (DFS) tarief voor alle fasen was 68,7% in de LG-groep en 61,4% in de OG groep significant verschil (P < 0,05). Terwijl de berekende 3-jaars DFS-tarief voor patiënten in fase Ia was 95,7% in de LG en 95,5% in de OG; in fase Ib, 92,8% en 95,0%; in fase IIA, 82,6% en 78,0%; in fase IIB, 77,9% en 75,5%; in fase IIIA, 68,8% en 62,2%; in fase IIIB, 50,2% en 53,4%; en in fase IIIC, 30,7% en 35,6%, respectievelijk. Een vergelijkende analyse van de DFS toonden geen statistische significantie voor alle stadia van kanker (fig. 1). Soortgelijke bevindingen werden waargenomen voor de 3-jarige totale overleving (OS) tarieven. De feitelijke 3-jaars OS bedroeg 71,2% in de LG en 62,6% in de OG voor de patiënten, wat statistisch significant was (P < 0,05). Terwijl de 3-jaars OS tarief voor fase IA was 97,0% in de LG-groep en 98,5% in de OG groep; voor fase IB, 93,0% en 97,0%; voor fase IIA, 86,4% en 80,0%; voor fase IIB, 78,8% en 77,9%; voor fase IIIA, 70,2% en 64,3%; voor fase IIIB, en 54,3% en 54,4%; voor fase IIIC, 33,8% en 36,8% respectievelijk. Vergelijkingen van de totale overleving geen statistische significantie voor alle stadia van kanker vertonen. (Tabel 4, afb. 2).

Discussie

Maagkanker is een van de meest voorkomende oorzaken van kanker-gerelateerde sterfgevallen in de wereld [12]. In de meeste landen in de wereld, met uitzonderingen waaronder Japan en Korea, meer dan 80% van de patiënten met maagkanker zijn gediagnosticeerd met vooraf maagkanker (AGC). Onder de minder invasieve operaties opgemerkt in de afgelopen jaren is laparoscopische gastrectomie maagkanker populair geworden als gevolg van vooruitgang in chirurgische technieken. Zoals de ervaring met LG voor vroege maagkanker is opgebouwd, hebben sommige centra getracht de vermelding van LG AGC breiden, en enkele studies hebben reeds aangetoond dat chirurgen veilig laparoscopische gastrectomie kan uitvoeren in deze gevallen een betere kwaliteit van leven dan degenen die onderging conventionele open chirurgie [13-15]. Maar deze retrospectieve studies van LG voor AGC alleen opgenomen minder gevorderde maagkanker, zoals die in fase II of fase IIIa [16, 17]. De effecten van LG voor de meer gevorderde maagkanker, zoals stadium IIIb en stadium van de ziekte IIIc werden zelden gemeld. In deze studie analyseerden we niet alleen de vroege maagkanker, maar ook meer geavanceerde maagkanker en vonden dat patiënten die laparoscopische chirurgie beter postoperatief herstel, met minder bloedverlies, sneller intestinale functioneel herstel en kortere ziekenhuisopname dan ondergaat conventionele open chirurgie ook. Net als de andere laparoscopische procedures, is er een leercurve geassocieerd met laparoscopische gastrectomie, zijn veel chirurgen beginnen deze procedure uitvoeren met stilzwijgende goedkeuring van een lange bedrijfstijd omdat ze vaak ervaren LG een gecompliceerde techniek onvermijdelijk onderworpen aan de leercurve effect . Een studie van Kunisaki et al. [18] gericht op chirurgische leercurve een chirurg met LADG toonde aan dat de operationele tijd werd teruggebracht tot 230 minuten na 60 gevallen. Lee et al. [19] beoordeeld 257 patiënten die distale gastrectomies ontvangen (inclusief 136 LADGs en 120 ODGs); Zij vonden dat de gemiddelde werkingstijden waren vergelijkbaar tussen de twee groepen. Ons team heeft haar eerste LAG voor de vroege maagkanker in april 2007. Na "klimmen" de leercurve, vonden we dat de operatie tijd geleidelijk af. De gemiddelde operatietijd was 237 min na 218 patiënten [20], en daalde tot 196 minuten nadat we 1.380 gevallen [21] afgerond. Nu, de gemiddelde gebruiksduur slechts 189,5 min. Een stabiel team met een stilzwijgende afspraak speelt een belangrijke rol bij laparoscopische gastrectomie, waardoor de bediening eenvoudiger en sneller.

De incidentie van postoperatieve complicaties is nog steeds de meest gebruikte surrogaat marker van de 'kwaliteit' van de operatie . Laparoscopische gastrectomie voor maagkanker heeft aan populariteit gewonnen. Echter, meldde morbiditeit tarieven voor laparoscopische chirurgie variëren 6,1-25,4% [22-25]. Een Koreaanse laparoscopische gastro-intestinale chirurgie samenleving (KLASS) studie [22], dat is een multicenter, prospectieve, gerandomiseerde klinische trial, inclusief 179-laparoscopische bijgestaan ​​en 163 geopend distale gastrectomy patiënten, meldde een 11,6% vroege morbiditeit voor de LAG en 15,1% voor de OG, met een mortaliteit van 1% voor de LAG. Kitano et al. [23] publiceerde een multicenter studie met 1294 patiënten die laparoscopische gastrectomie ondergingen. De mortaliteit en morbiditeit gevonden waren 0% en 14,8%, respectievelijk, en de snelheid van de conversie naar open chirurgie was 1,1%. Deze studies tonen aan dat laparoscopische gastrectomie vereist kleinere incisie is minder pijnlijk, zodat snel herstel, en resulteert in verminderde of geen verschillen in de incidentie van postoperatieve morbiditeit en mortaliteit in vergelijking met open chirurgie. In deze studie, de postoperatieve morbiditeit en mortaliteit waren respectievelijk 13,6% en 0,3%, in de LG-groep en 14,4% en 0,2%, respectievelijk, in de OG groep, zonder significante verschillen (P > 0,05). Daarom is vanuit deze gezichtspunten, laparoscopische gastrectomy met mate lymfeklierdissectie voor maagkanker is een veilige en haalbare keuze.

Vandaag de dag, meer en meer studies tonen aan dat de procedure voor gastrectomie met uitgebreide lymfklierdissectie goed is ingeburgerd en geaccepteerd als standaardpraktijk voor de behandeling van AGC. Dus, naast de technische haalbaarheid en gunstige klinische resultaten van LG, de kwaliteit van lymfadenectomie is de belangrijkste factor bij het uitvoeren LG met uitgebreide LN dissectie. Een Japanse studie [25] blijkt dat adequate enscenering mogelijk was voor 86% van de patiënten die LADG ondergingen omdat meer dan 15 lymfeklieren, de minimale eis voor tumor-node-metastase staging, werden opgehaald. Song et al. [26] 75 ingeschreven patiënten die standaard D2 lymfeklieren dissectie (44 onderging LADG en 31 ondergingen ODG) ontvangen, en vonden geen significante verschillen in het aantal opgehaalde lymfeklieren of klierstations tussen de twee groepen. Zij stelden dat LADG met D2 lymfklierdissectie is oncologische compatibel met OG. In de huidige studie, als een vorm van vergelijking van de oncologie aspect van kwaliteitscontrole tussen LG en OG groepen vergeleken we het totale aantal opgehaalde lymfklieren, de positieve LNS, en het aantal LNS door fasen. Hoewel er positiever LNS LG groep dan die OG groep (P = 0,033), maar deze status verdwenen toen we vergeleken de positieve LNS door fasen. De resultaten toonden aan dat er vergelijkbare aantallen teruggehaald LNS tussen de LG-groep en OG groep in elk stadium. De laparoscopische gastrectomie met mate lymfeklierdissectie technisch mogelijk, en het aantal opgehaalde lymfeklier was voldoende voor accurate stagering.

De lange termijn oncologische resultaat is zeer belangrijk voor het gebruik van laparoscopische gastrectomie. Tegenwoordig zijn er een aantal multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studies, zoals CLASS-01 door China laparoscopische gastro-intestinale chirurgie samenleving (CLASS), gericht op de laparoscopische open conventionele chirurgie in de behandeling van patiënten met lokaal gevorderde maagkanker. Echter, de bevestigde resultaten, met inbegrip van de oncologische resultaten, zijn nog steeds te wachten. Dus, voordat het uitvoeren van een groot multicenter fase III RCT vergelijken laparoscopische gastrectomie met open gastrectomie voor AGC, het zou goed zijn om de basis van een grote retrospectieve studie naar de lange-termijn resultaten voor AGC na LG hebben. Pak et al. [27] geanalyseerd 714 opeenvolgende patiënten die LG ondergingen voor maagkanker, en vond dat de 5-jaars totale overleving tarieven waren 96,4% in stadium I, 83,1% in fase II, en 50,2% in fase III. Hun resultaten gaven aan dat LG voor maagkanker had aanvaardbare lange termijn oncologische uitkomsten. Tot op heden, oncologische resultaten na laparoscopische versus geopend gastrectomies voor de behandeling van AGC haves gerapporteerd in enkele studies [28-31]. Hoewel oncologische veiligheid lijkt identiek tussen de groepen te zijn, de steekproefomvang was relatief klein en in een aantal series van de primaire focus voor de analyse was op minder geavanceerde maagkanker (sommige alleen opgenomen pT2 of pT3 patiënten). In deze studie analyseerden we de chirurgische resultaten van een reeks van 2041 opeenvolgende patiënten (74,7% patiënten met gevorderde maagkanker) van laparoscopische groep vergeleken met die behandeld met de methode open. Hoewel wij aangetoond dat de langdurige oncologische uitkomst was beter LG groep dan in groep OG. Deze survival voordeel van laparoscopische groep waarschijnlijk is ontstaan ​​uit de heterogeniteit van de twee groepen. Een vergelijking van de klinische factoren tussen de twee groepen blijkt dat lager tumordiameter en meer gevorderde kankers dominant bij patiënten die geopend conventionele chirurgie ondergingen. Na het vergelijken van de overlevingskansen op basis van elke fase, dit voordeel te overleven verdwenen. Dus onze resultaat toonde dat de lange-termijn oncologische resultaten toonden aan dat laparoscopische statistisch niet inferieur aan de open conventionele benadering voor de behandeling van maagkanker, zelfs bij patiënten met gevorderde maagkanker. Hoewel de onderhavige studie nog beperkingen vanwege de aard van ons opeenvolgende maar retrospectieve studie ontwerp en kunnen worden beïnvloed door de patiënt selectiecriteria, de huidige gegevens ondersteunen het idee dat laparoscopische gastrectomie een oncologisch veilige behandeling van gevorderde maagkanker.

Concluderend is de chirurgische resultaten van LG voor maagkanker waaronder AGC in dit onderzoek lijken daarvóór verluidt. Toch zal verder gerandomiseerde trials waardevol bewijs te leveren voor de oncologische veiligheid van laparoscopische gastrectomie voor de behandeling van gevorderde maagkanker.

Dankwoord

Wij danken de follow-up Office opgericht door het ministerie van maagchirurgie , Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, Fujian Province, China.

• PLoS ONE: Overexpressie van E2F mRNA's geassocieerd met maagkanker Progression Geïdentificeerd door de transcriptiefactor en miRNA Co-Regulatory Network Analysis
• PLoS ONE: vitamine-inname verminderen het risico op maagkanker: meta-analyse en systematische review van gerandomiseerde en Observational Studies