PLoS ONE: Risikofaktorer for Hospital Tilbagetagelse efter Radikal gastrektomi for mavekræft: En fremadrettede undersøgelse

Abstrakt

Baggrund

Hospital tilbagetagelse samler stigende opmærksomhed som et mål for sundhedspleje kvalitet og et potentielt omkostningsbesparende mål. Formålet med denne prospektive undersøgelse var at bestemme risikofaktorer for tilbagetagelse senest 30 dage efter udledning efter gastrektomi for patienter med mavekræft.

Metoder

Vi har udført et prospektivt studie af patienter, der gennemgår radikale gastrektomi for mavekræft perioden fra oktober 2013 til november 2014 vores institution. Forekomst, årsag og risikofaktorer for 30-dages tilbagetagelse blev bestemt.

Resultater

I alt 376 patienter blev inkluderet i vores analyse uden tab i opfølgningen. Den 30-dages tilbagetagelse sats efter radikal gastrektomi for mavekræft var 7,2% (27of 376). Den mest almindelige årsag til tilbagetagelse inkluderet gastrointestinale komplikationer og postoperative infektioner. På grundlag af multivariat logistisk regressionsanalyse, præoperativ ernæringsmæssig risiko screening 2002 score ≥ 3 var en uafhængig risikofaktor for 30-dages tilbagetagelse. Faktorer der ikke er forbundet med en højere tilbagetagelse inkluderet en historie af en større postoperativ komplikation under indekset indlæggelse, forlænget primær længde hospitalsophold efter operationen, en historie af tidligere abdominal kirurgi, fremskreden alder, body mass index, allerede eksisterende kardiopulmonale co-morbiditet, American Society of Anæstesiologi kvalitet, type resektion, omfanget af node dissektion og udledning disposition.

konklusioner

Tilbagetagelse senest 30 dage efter udledning efter radikal gastrektomi for mavekræft er fælles. Patienter med ernæringsmæssig risiko præoperativt er i høj risiko for 30-dages tilbagetagelse. Præoperativ optimering af ernæringstilstand patienter i ernæringsmæssig risiko effektivt kan nedsætte tilbagetagelsesaftaler satser

Henvisning:. Zhuang C-L, Wang S-L, Huang D-D, Pang W-Y, Lou N, Chen B-C, et al. (2015) Risikofaktorer for Hospital Tilbagetagelse efter Radikal gastrektomi for mavekræft: en prospektiv undersøgelse. PLoS ONE 10 (4): e0125572. doi: 10,1371 /journal.pone.0125572

Academic Redaktør: Jose G. Trevino, University of Florida, USA

Modtaget: Januar 23, 2015; Accepteret: 24 marts 2015; Udgivet: 27 April, 2015

Copyright: © 2015 Zhuang et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Alle relevante data er inden for papir og dens støtte Information filer

Finansiering:. Dette arbejde blev støttet af National Natural Science Foundation of China (nr 81.171.857). De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Tilbagetagelse af patienter til hospitalet efter en større operation er en fælles begivenhed. Næsten en ud af syv patienter indlagt for en større kirurgisk procedure tilbagetages til hospitalet inden for 30 dage efter udskrivelsen [1]. I USA, udgifter til Medicare af uplanlagte genindlæggelser i 2004 var 17,4 milliarder dollars [2]. På grund af sine enorme medicinske og økonomiske konsekvenser, er tilbagetagelse indsamling stigende opmærksomhed som et mål for sundhedspleje kvalitet samt en potentiel omkostningsbesparende mål [3].

mavekræft er den fjerde mest almindelige kræftform og anden førende årsag til kræft død globalt, med næsten 1 million nye tilfælde skønnes at forekomme årligt [4]. De højeste incidensrater er i østlige Asien, Østeuropa og Sydamerika [4]. Kirurgisk resektion fortsat den mest effektive behandling for potentielt helbredelig mavekræft [5]. Imidlertid er gastrektomi forbundet med høje komplikationer priser og lange indlæggelser [6, 7].

Flere undersøgelser har forsøgt at identificere risikofaktorer for tilbagetagelse efter abdominal kirurgi i almindelighed [8], kolorektal [9-12] og lever-pancreato-galde kirurgi [13-15], men der er en mangel på information, der fokuserer på tilbagetagelse satser og associerede risikofaktorer for tilbagetagelse efter gastrektomi for patienter med mavekræft. Gastrektomi ofte udført i underernærede patienter, der kan være forbundet med en højere forekomst af postoperative komplikationer [16]. En retrospektiv undersøgelse identificeret, at en historie af en større postoperative komplikation uafhængigt var forbundet med en højere 30-dages tilbagetagelse hos patienter gennemgik helbredende gastrektomi for mavekræft [17]. Formålet med denne prospektive undersøgelse var at fastslå forekomsten af ​​tilbagetagelse og undersøge, om præoperativ ernæringsmæssig risiko er en uafhængig risikofaktor for genindlæggelser inden for 30 dage efter udledning efter gastrektomi for mavekræft.

Patienter og metoder

i denne prospektive undersøgelse, patienter, som gennemgår elektiv gastrektomi for mavekræft ved Institut for Gastrointestinal Kirurgi, The First Affiliated Hospital i Wenzhou Medical University perioden fra oktober 2013 til november 2014 blev medtaget. Patienter i gastrektomi med palliativ hensigt eller patienter med alderen < 18 år blev udelukket fra undersøgelsen. Desuden blev patienter, der døde under deres primære indlæggelse efter operation eller døde inden for 30 dage efter udledning også udelukket fra denne undersøgelse. Indlæggelser blev screenet uafhængigt af 2 kirurger (C.L.Z. og S.L.W.). Uoverensstemmelser blev løst ved konsensus, og der var en adjudicator (X.S) i tilfælde af vedvarende uenighed. Tilbagetagelse blev defineret som adgang til indlæggelse tjeneste senest 30 dage efter udskrivelse fra hospitalet. Vi valgte periode på 30 dage, fordi den 30-dages tilbagetagelse sats længe har været standard sats rapporteret i tidligere undersøgelser. Når mere end en grund til tilbagetagelse blev fundet for en patient, blev kun de mest væsentligt problem betragtes som årsag til tilbagetagelse. Alle deltagere forudsat at deres skriftligt informeret samtykke og protokollen for denne prospektive undersøgelse blev godkendt af den etiske komité af The First Affiliated Hospital i Wenzhou Medical University.

Patienterne blev fulgt op hver 10 dage ved telefonopkald indtil 30 dage efter udledning. Opfølgningen blev foretaget af en kirurg (W.Y.P). Desuden blev patienter indrettet til at besøge kirurgen i ambulant inden for 2 uger efter udskrivelse. For hver patient, blev følgende parametre indsamlet: 1) patientkarakteristika, herunder alder, køn, TNM stadie, body mass index (BMI), American Society of Anæstesiologi (ASA) kvalitet, præ-eksisterende kardiopulmonale co-morbiditet, diabetes, præoperativ ernæringsmæssig risiko selv, historie tidligere abdominal kirurgi; 2) operative detaljer, herunder operative metode, type resektion, omfanget af node dissektion, type rekonstruktion, kirurgisk varighed; 3) postoperative resultater, herunder postoperative komplikationer under indekset indlæggelse, længden af ​​postoperativ hospitalsophold, genindlæggelser inden for 30 dage efter decharge; 4) udledning disposition, herunder dem, der blev udskrevet til hjemmet med hjemmeservice, udledes til hjem uden tjenester, udledes til rehabiliteringscentre; 5) årsagerne til tilbagetagelse og de typer behandling. Præoperativ vurdering ernæringsmæssig risiko blev udført inden for 24 timer fra indlæggelse ved hjælp af screening ernæringsmæssig risiko (NRS) 2002 blev patienter med en samlet score på 3 eller derover betragtes i ernæringsmæssig risiko [18]. Større komplikationer blev defineret som dem, der opfylder kriteriet grad II eller højere i henhold til Clavien-Dindo klassifikationen [19].

For at identificere risikofaktorer uafhængigt forbundet med tilbagetagelse senest 30 dage efter udledning, variabler, herunder patientkarakteristika, operative detaljer, postoperative resultater og udledning disposition blev først udsat for univariate analyser (chisquare test for kategoriske variable og Student uafhængige t-test for kontinuerlige variabler), bestemme forholdet mellem hver variabel til 30-dages tilbagetagelse. Dette blev efterfulgt af en multivariat logistisk regressionsmodel, som omfattede alle de variabler med en p-værdi på < 0.10. Alle statistiske analyser blev udført ved hjælp af SPSS-version 22,0 (IBM SPSS Inc.).

Resultater

I første omgang 378 patienter, der gennemgår gastrektomi for mavekræft opfyldte inklusionskriterierne. To patienter døde under indekset indlæggelse efter operationen. Endelig blev i alt 376 patienter, der indgår i analysen uden tab i opfølgningen. Patientkarakteristika er anført i tabel 1. Medianalderen af ​​patienterne var 65,5 år, og de fleste af patienterne (76,9%) var mænd. Den mediane varighed af postoperativ indlæggelsestid var 13 dage. For udledning disposition, blev 67 patienter udskrevet til hjemmet og serviceres af familien, blev 309 patienter udskrevet til hjemmet uden tjenester, og ingen patient blev udskrevet til rehabiliteringscentre. Samlet set blev 27 patienter tilbagetages inden 30 dage decharge for en tilbagetagelsesaftale på 7,2%. Alle disse 27 patienter blev tilbagetages i vores hospital. Den mediane tid til tilbagetagelse var 11 dage efter udskrivelsen. Den mediane varighed hospitalsophold for tilbagetagelse var 13 dage. Ingen patient blev indlagt mere end én gang inden for 30 dage efter udledning efter gastrektomi.

Årsagerne til tilbagetagelse af de 27 patienter var forskelligartede og er sammenfattet i tabel 2. Den mest almindelige årsag til tilbagetagelse blev forsinket gastrisk tømning, der tegner for 5 af 27 (18,5%) genindlæggelser. På tilbagetagelse, 23 af disse patienter blev behandlet konservativt; dog 3 patienter med anastomotiske lækage, gastrointestinal blødning og intra-abdominal blødning henholdsvis undergik kirurgisk indgreb. En patient med anastomotiske striktur undergik endoskopisk ballonudvidelse. To af disse 27 patienter døde under deres rehospitalization. En patient døde af tarmobstruktion og den anden døde af sepsis.

univariat analyse af variabler forbundet med tilbagetagelse er præsenteret i Tabel 3. Patienter, som havde en historie af en større postoperativ komplikation under indekset indlæggelse var signifikant mere sandsynligt, at der skal tilbagetages ( P
= 0,039). Desuden blev NRS 2002 score ≥ 3 signifikant associeret med en øget risiko for tilbagetagelse ( P
= 0,008). Men fremskreden alder, BMI, allerede eksisterende kardiopulmonale co-morbiditet, ASA klasse ≥ III, type resektion, omfanget af node dissektion ikke forudsige en øget risiko for tilbagetagelse. Andre mulige faktorer som køn, diabetes, en historie af tidligere abdominal kirurgi, primært længden af ​​postoperativ hospitalsophold, og udledning disposition var heller ikke signifikante faktorer for tilbagetagelse. Men på multivariat logistisk regressionsanalyse (tabel 4), en historie af en større postoperativ komplikation under indekset indlæggelse ikke forblive en betydelig indvirkning på hastigheden af ​​tilbagetagelse. Endelig NRS 2002 score ≥ 3 var en uafhængig risikofaktor for 30-dages tilbagetagelse baseret på multivariat analyse ( P
= 0,01). I yderligere analyse, NRS 2002 score ≥ 3 var forbundet med en højere forekomst af større postoperative komplikationer (P = 0,038). De individuelle datapunkter bag midler, medianer og varians foranstaltninger, der præsenteres i resultater og tabeller er tilgængelige i S1 datasæt.

Diskussion

I 2009 en artikel i New England Journal of Medicine rapporterede, at 19,6% af alle hospitalsindlagte Medicare patienter tilbagetages inden 30 dage efter udledning [2]. Et år efter at blev overkommelige Care Act af 2010 gået, og Hospital for tilbagetagelse af Reduction Program blev etableret i USA [8]. Siden da, at strategier reducere antallet af genindlæggelser samler stigende opmærksomhed. Men fra 2006 til 2011, af alle årsager tilbagetagelse satser har kun faldet fra 16,0% til 15,3% [17]. For nylig, flere undersøgelser, der fokuserer på tilbagetagelse satser i patienter, der gennemgår kolorektal [9-12] og lever-pancreato-galde kirurgi [13-15] er blevet rapporteret. Gastrektomi er kompleks og forbundet med høje postoperativ sygelighed og dødelighed, men få studier undersøger satserne for tilbagetagelse og tilhørende risikofaktorer for tilbagetagelse i patienter, der gennemgår gastrektomi er blevet offentliggjort. I den foreliggende undersøgelse, den 30-dages tilbagetagelse sats efter radikal gastrektomi for mavekræft var 7,2%. Den mediane varighed hospitalsophold for tilbagetagelse var 13 dage, hvilket var samme til den primære af opholdets længde efter operationen. På multivariat logistisk regressionsanalyse, fandt vi, at præoperative NRS 2002 score ≥ 3 var en uafhængig risikofaktor for 30-dages tilbagetagelse. Dette fund er vigtig og meningsfuld, fordi NRS 2002 score ≥ 3 er en forebygges risikofaktor før operation.

Der har været 2 retrospektive studier rapporterer satserne for tilbagetagelse og tilhørende risikofaktorer for tilbagetagelse i patienter, der gennemgår gastrektomi [17, 20]. Ahmad og kolleger rapporterede en 14,6% 30-dages tilbagetagelse sats efter kurativ gastrektomi for mavekræft, og identificerede denne type resektion, præ-eksisterende hjertekarsygdom og en historie af en større postoperativ komplikation blev uafhængigt forbundet med en højere 30-dages tilbagetagelse sats [17]. Men patienterne inkluderet i denne undersøgelse strakte en periode på mere end 15 år, og de fleste patienter med fremskreden mavekræft undergik D0 eller D1 gastrektomi, men ikke D2 gastrektomi [17]. En anden undersøgelse blev foretaget af Kim og hans kolleger i Korea, og de rapporterede en 7,5% 30-dages tilbagetagelse sats efter radikal subtotal gastrektomi for patienter med tidlig mavekræft. Jo længere primære hospitalsophold efter operationen var den eneste risikofaktor for tilbagetagelse i deres undersøgelse [20]. Men sammenlignet med Korea, patienter med tidlig mavekræft konto for en lille andel i Kina og Vest-lande, og konklusionerne fra patienter med tidlig mavekræft kan ikke generaliseres til patienter med fremskreden mavekræft.

Til vores viden den foreliggende undersøgelse er den første prospektive undersøgelse rapportering af satserne for tilbagetagelse og tilhørende risikofaktorer for tilbagetagelse efter kurativ gastrektomi for mavekræft. I nærværende undersøgelse blev patienter med tidlig eller fremskreden mavekræft inkluderet, og behandling for mavekræft var baseret på den japanske Gastric Cancer Treatment Guidelines (ver. 3) [21]. Desuden perioden med denne undersøgelse var kun 13 måneder. Derfor blev resultaterne fra den foreliggende undersøgelse styrket, og kan generaliseres til tidlig og fremskreden mavekræft.

Fejlernæring er meget almindelig hos patienter med gastrisk cancer. Det blev rapporteret, at forekomsten af ​​ernæringsmæssig risiko hos patienter med gastrisk cancer varierer fra 36% til 43% [22, 23], og underernæring var forbundet med en højere forekomst af postoperative komplikationer hos patienter undergik større abdominal kirurgi [24, 25]. Men for gastrektomi, forholdet mellem postoperative komplikationer og tilbagetagelse forbliver kontroversielt i tidligere undersøgelser [17, 20]. Desuden var der ingen rapporter om forholdet mellem ernæringsmæssige risiko og tilbagetagelse satser hos patienter gastrektomi. I nærværende undersøgelse blev score NRS 2002 først introduceret som en potentiel risikofaktor for tilbagetagelse. Vi fandt, at 122 af 376 patienter (32,4%) var i ernæringsmæssig risiko, hvilket var i overensstemmelse med de rapporter fra andre undersøgelser [22, 23]. Univariate analyse viste, at en historie af en større postoperativ komplikation og NRS 2002 score ≥ 3 var risikofaktorer forbundet med en højere 30-dages tilbagetagelse sats. Men i den multivariate analyse, en historie af en større postoperativ komplikation forblev ikke signifikant, og NRS 2002 score ≥ 3 var den eneste risikofaktor for 30-dages tilbagetagelse i patienter, der gennemgår gastrektomi. Derudover vores resultater viste også, at NRS 2002 score ≥ 3 var forbundet med en højere forekomst af større postoperative komplikationer, som bekræftede resultaterne af tidligere undersøgelser. Måske forklarer det faktum, at en historie af en større postoperativ komplikation er ikke en uafhængig risikofaktor for 30-dages tilbagetagelse baseret på multivariate analyse.

Den mest almindelige årsag til tilbagetagelse i vores undersøgelse er gastrointestinale komplikationer (forsinket gastrisk tømning, gastrointestinal blødning, diarré, lille tarmobstruktion, anastomotiske lækage, anastomotiske striktur og dumping syndrom), efterfulgt af postoperative infektiøse komplikationer (sårinfektion, lungebetændelse, feber, etc.). Denne konstatering er i overensstemmelse med de 2 tidligere undersøgelser [17, 20]. Patienter med ernæringsmæssig risiko præoperativt er modtagelige for gastrointestinale komplikationer, fordi patienter med ernæringsmæssig risiko har en lavere tolerance over for underernæring forårsaget af gastrointestinale komplikationer. Desuden blev det rapporteret, at fejlernæring var forbundet en højere forekomst af postoperative infektiøse komplikationer [24, 25]. Tilsammen kan disse forklare det vigtigste fund af den foreliggende undersøgelse, at præoperativ NRS 2002 score ≥ 3 var en uafhængig risikofaktor for 30-dages tilbagetagelse i patienter, der gennemgår gastrektomi. Derfor er det afgørende, at kirurger optimerer den ernæringsmæssige status hos patienter i ernæringsmæssig risiko før operation. Mindst 7 dage parenteral ernæring inden operationen anbefales til patienter med svær underernæring, der ikke kan være tilstrækkeligt oralt eller enteralt fodret [26]. For patienter, der har en god tolerance af enteral ernæring, anbefales oral eller enteral (nasogastrisk eller nasojejunal rør) fodring [16]. Under den postoperative periode, er parenteral ernæring eller enteral ernæring er nødvendig for patienter, der er i stand til at opnå 60% af deres behov [16]. Disse tilgange kan spille en vigtig rolle i forebyggelsen af ​​tilbagetagelse.

Det var kontroversielt, om en langvarig primær længde på hospital ophold efter operation var en risikofaktor for tilbagetagelse i de 2 tidligere undersøgelser [17, 20]. Kim og kolleger fandt, at den længere primære hospitalsophold efter operationen var en statistisk signifikant prædiktor for tilbagetagelse [20]. Ahmad og kolleger rapporterede dog, at denne faktor ikke har en betydelig indvirkning på hastigheden af ​​tilbagetagelse [17]. I den foreliggende undersøgelse undersøgte vi den primære af opholdets længde efter operation som både en kategorisk variabel (ved hjælp af 13 dage som en cut-off) og en kontinuerlig variabel, og i ingen tilfælde gjorde længere længde ophold vise sig at være en risikofaktor for 30-dages tilbagetagelse.

det er stadig kontroversiel i behandlingen af ​​mavekræft mellem vest og øst [27]. I Vesten, selvom anbefales D2 lymphadenectomy, de fleste kirurger stadig vedtage D1 lymphadenectomy [17, 28, 29]. I Østen, men kirurger rutinemæssigt udføre D2 lymphadenectomy for patienter med mavekræft [21]. Som for kemoterapi, er præoperativ neoadjuverende kemoterapi udbredt i Vesten [17, 27-29], mens der i Østen, er præoperativ kemoterapi sjældent [21]. I den foreliggende undersøgelse kun 2 patienter fik præoperativ kemoterapi. På grund af disse forskellige behandlingsmetoder mellem øst og vest, kan vores resultater ikke generaliseres til Vesten. Desuden er det bemærkelsesværdigt, at præoperativ kemoterapi er forbundet med en højere forekomst af fejlernæring. Da præoperativ kemoterapi er en bredt accepteret behandling tilgang til patienter med fremskreden mavekræft i Vesten, er det værd at undersøge forholdet mellem præoperativ ernæringsmæssig risiko og tilbagetagelse i de vestlige lande.

Vores undersøgelse har flere begrænsninger. For det første er en enkelt institution undersøgelse, selv om prøven størrelse ikke var lille. En multicenter prospektiv undersøgelse er afgørende for at overvinde denne begrænsning. For det andet, vores data understøtter kun konklusioner vedrørende risikofaktorer for 30-dages tilbagetagelse. Der er behov for Langsigtede opfølgende data i fremtiden undersøgelse for at undersøge forholdet mellem tilbagetagelse satser og dødelighed hos patienter i gastrektomi. For det tredje, som forbedret restitution efter operation (epoker) programmer ikke er implementeret i vores afdeling, så resultaterne kan ikke være generaliseres til patienter, der gennemgår gastrektomi i forbindelse med epoker programmer.

Som konklusion, baseret på denne store prospektive undersøgelse, den 30-dages tilbagetagelse sats efter radikal gastrektomi for mavekræft er 7,2%. Vi viser, at præoperative NRS 2002 score ≥ 3 er en uafhængig risikofaktor for 30-dages tilbagetagelse. Mave komplikationer og postoperative infektioner er de almindelige årsager til tilbagetagelse. Præoperativ optimering af ernæringstilstand patienter i ernæringsmæssig risiko kan effektivt reducere tilbagetagelsesaftaler satser.

Støtte Information
S1 datasæt. De individuelle datapunkter bag midler, medianer og varians foranstaltninger, der præsenteres i resultater og tabeller
doi:. 10,1371 /journal.pone.0125572.s001
(XLSX)

• PLoS ONE: NOD1 og NOD2 genetiske varianter i Foreningen med risiko for mavekræft og dens forstadier i en kinesisk Befolkning
• PLoS ONE: den prognostiske betydning af Forbehandling Serum CEA Niveauer i Gastric Cancer: En metaanalyse Herunder 14651 Patients