Câncer que se espalhou para os ossos (metástase óssea) é muito comum e pode causar muita dor e incapacidade relacionada a fraturas e outras complicações. Nos últimos anos, medicamentos chamados agentes modificadores ósseos têm sido recomendados para muitos tipos de câncer para tratar metástases ósseas assim que são diagnosticadas. Nesse cenário, esses medicamentos não apenas reduzem o risco de fraturas, mas podem, em alguns casos, melhorar a sobrevida.
Como benefício secundário, ambas as categorias de medicamentos modificadores ósseos têm propriedades anticancerígenas . O que você precisa saber sobre medicamentos como Zometa e denosumab se estiver vivendo com câncer metastático?
Quando as pessoas ouvem falar de câncer nos ossos, pode ser muito confuso. Na maioria das vezes, quando as pessoas falam sobre "câncer ósseo", elas estão se referindo a metástases ósseas; cânceres que começaram em outra região do corpo e se espalharam para os ossos. Embora essas pessoas possam usar o termo "câncer ósseo", os cânceres que se espalham para os ossos não são considerados câncer ósseo. Por exemplo, um câncer de mama que se espalhou para os ossos não é chamado de câncer ósseo, mas sim "câncer de mama metastático para os ossos" ou câncer de mama com metástases ósseas. O câncer ósseo primário é muito menos comum do que as metástases ósseas. Sob o microscópio, o câncer ósseo mostraria células ósseas cancerosas. Em contraste, com metástases ósseas as células cancerosas no osso são do mesmo tecido que o câncer original; células cancerosas da mama no caso de câncer de mama, células cancerosas do pulmão no osso (com câncer de pulmão) e assim por diante.
No câncer ósseo primário, geralmente há um único tumor em um osso. Com metástases ósseas, muitas vezes há evidências de câncer em diferentes áreas de um osso ou em vários ossos diferentes.
Existem muitos tipos de câncer que podem se espalhar para os ossos o mais comum é o câncer de mama, pulmão câncer, câncer de próstata e mieloma múltiplo. Outros cânceres que podem se espalhar para os ossos incluem câncer de rim, câncer de estômago, câncer de bexiga, câncer uterino, câncer de tireóide e câncer colorretal.
Metástases ósseas ocorrem em aproximadamente 70% das mulheres com câncer de mama metastático (os ossos são a local mais comum de metástases) e metástases ósseas de câncer de mama são uma causa significativa de dor e incapacidade para essas mulheres (e homens). Para muitas dessas pessoas, as metástases ósseas são o primeiro sinal de que o câncer voltou após anos ou mesmo décadas de remissão. Alguns dos tratamentos hormonais usados para o câncer de mama (como os inibidores da aromatase) podem levar à perda óssea, agravando ainda mais o problema. Os ossos mais comuns para os quais o câncer de mama se espalha são a coluna, as costelas, a pelve e os ossos da parte superior das pernas e dos braços.
Metástases ósseas de câncer de pulmão também são comuns, afetando cerca de 30 a 40 por cento das pessoas com câncer de pulmão avançado. Os ossos mais comumente afetados são a coluna, a pelve e os ossos da parte superior da perna e do braço. O câncer de pulmão é bastante único em que metástases podem ocorrer nos ossos das mãos e dos pés. Entre as pessoas com metástases ósseas de câncer de pulmão, 22 a 59 por cento experimentarão um "evento relacionado ao esqueleto", como uma fratura.
Metástases ósseas também são comuns no câncer de próstata avançado. Tal como acontece com as mulheres com câncer de mama, os tratamentos hormonais com terapia de privação de andrógenos também podem enfraquecer os ossos. Quatro em cada cinco homens com câncer de próstata metastático terão metástases ósseas. Os locais comuns de metástases são os quadris, a coluna e os ossos pélvicos.
Metástases ósseas de mieloma múltiplo também são comuns. Em um raio-X, os ossos assumem uma aparência comidos por traças. Quando o mieloma múltiplo invade os ossos, as células cancerígenas inibem as células produtoras de osso (osteoblastos) e estimulam as células ósseas que quebram o osso (osteoclastos). O mieloma múltiplo é geralmente encontrado em ossos maiores, como a coluna, o crânio, a pélvis, as costelas e os ossos maiores das pernas.
Existem dois tipos principais de metástases ósseas:osteolítica e osteoblástica. Com metástases osteolíticas, o tumor causa a quebra (lise) do osso. Metástases osteolíticas são observadas no mieloma múltiplo, bem como em tumores sólidos, como o câncer de mama. As metástases osteoblásticas resultam em aumento da produção óssea e são mais comumente observadas no câncer de próstata. A maioria dos cânceres tem ambos os tipos de metástases ósseas, embora 80 a 85 por cento das metástases com câncer de mama sejam osteolíticas. As fraturas são mais prováveis de ocorrer em ossos com metástases osteolíticas do que em metástases osteoblásticas.
Metástases ósseas podem reduzir muito sua qualidade de vida com câncer, mas tratamentos mais recentes estão fazendo uma diferença para muitas pessoas. As metástases ósseas não apenas significam que um câncer se espalhou e não é mais curável, mas também podem levar a várias complicações.
A dor das metástases ósseas pode ser muito intensa e geralmente requer tratamento com analgésicos narcóticos junto com medicamentos anti-inflamatórios.
Metástases ósseas também aumentam a chance de fratura nas áreas do osso que estão enfraquecidas por um tumor. Quando ocorre uma fratura em ossos com câncer metastático, eles são chamados de fratura patológica. Fraturas patológicas podem ocorrer com lesões muito leves. Além de predispor a fraturas, as metástases ósseas podem dificultar a cicatrização de ossos fraturados.
Quando ocorrem metástases na parte inferior da coluna, pode ocorrer uma condição de emergência chamada compressão da medula espinhal . O câncer nas vértebras pode fazer com que elas entrem em colapso e comprimam os nervos que viajam da medula espinhal para a metade inferior do corpo. Os sintomas incluem dor nas costas que irradia para a perna, fraqueza e dormência nas pernas e perda do controle do intestino e/ou da bexiga. O tratamento emergente com radiação ou cirurgia pode estabilizar a coluna para evitar incapacidade permanente.
Hipercalcemia de malignidade ou um alto nível de cálcio no sangue pode ocorrer devido à liberação de cálcio de seções destruídas de osso para a corrente sanguínea. Acredita-se que 10 a 15 por cento das pessoas com câncer avançado sofrerão dessa condição (que também tem outras causas além das metástases ósseas).
A perda de mobilidade devido a fraturas não apenas reduz sua qualidade de vida, mas pode risco de outros problemas. O risco de coágulos sanguíneos em pessoas com câncer já está aumentado e a imobilidade aumenta o risco de desenvolver trombose venosa profunda ou embolia pulmonar
Atualmente existem muitas opções diferentes disponíveis para o tratamento de metástases ósseas. Alguns dos tratamentos gerais usados para o câncer metastático também podem reduzir as metástases ósseas. Esses tratamentos podem incluir quimioterapia, terapias direcionadas, anticorpos monoclonais e medicamentos de imunoterapia. Existem também tratamentos que abordam especificamente as metástases ósseas. Esses incluem:
Existem duas classes principais de medicamentos usados para tratar metástases ósseas. Estes incluem bifosfatos (como Zometa) e denosumab. Os agentes modificadores ósseos são recomendados para qualquer pessoa com câncer de mama metastático para o osso e também são frequentemente usados com outros tumores sólidos (como câncer de pulmão). Outros tratamentos (como radioterapia) geralmente são necessários junto com medicamentos para controlar a dor.
Os agentes modificadores ósseos podem ajudar as pessoas com câncer de várias maneiras.
Os bisfosfonatos são medicamentos que foram usados pela primeira vez para tratar a osteoporose e mais tarde notados para ajudar com o osso metástases. Quando usado para cânceres que se espalharam para os ossos, eles podem fazer dupla função. Não só eles podem reduzir a perda óssea, mas também têm efeitos anticancerígenos. Eles funcionam suprimindo a quebra do osso para melhorar a densidade óssea.
Os bifosfonatos mais comumente usados para metástases ósseas incluem:
Os efeitos colaterais mais comuns de Zometa e Aredia são uma síndrome semelhante à gripe leve para primeiros dias após a infusão. Outros efeitos colaterais menos comuns dos bisfosfonatos administrados por via intravenosa podem incluir danos nos rins, baixos níveis de cálcio, dores musculares, articulares e/ou ósseas (que podem surgir a qualquer momento após o tratamento), fraturas incomuns do fêmur e fibrilação atrial. Os bisfosfonatos podem não ser recomendados para pessoas com doença renal.
Um evento adverso incomum, mas grave, associado ao uso de Zometa (e outros bifosfonatos) é a osteonecrose da mandíbula. Esta condição é caracterizada pela ruptura progressiva em uma área do osso na mandíbula ou na maxila e pode ser um desafio para Não se sabe exatamente com que frequência a condição ocorre, mas um risco de aproximadamente 2% foi encontrado em mulheres que foram tratadas com Zometa como terapia adjuvante para câncer de mama em estágio inicial. A osteonecrose pode ocorrer com qualquer medicamento da categoria de bisfosfonatos, mas 94% dos casos são encontrados com medicamentos bifosfonatos intravenosos e é muito incomum com medicamentos orais.
A osteonecrose da mandíbula é mais provável se as pessoas sofrem de doença gengival, têm problemas dentários higiene, ou se submeter a procedimentos odontológicos, como extração de dente. Há algumas evidências de que agendar exames odontológicos a cada três meses e usar antibióticos preventivos para procedimentos como extração de dentes podem reduzir o risco. As opções de tratamento incluem uma combinação de cirurgia, lavagens, antibióticos e tratamentos com oxigênio hiperbárico.
Os bisfosfonatos também são aprovados para mulheres na pós-menopausa com câncer de mama em estágio inicial. Em ensaios clínicos, verificou-se que Zometa reduz o risco de desenvolver metástases ósseas em um terço e o risco de morte em um sexto.
Xgeva e Prolia (denosumab) é um anticorpo monoclonal (anticorpo sintético) que pode reduzir complicações (como fraturas) associadas a metástases ósseas. Existem duas formulações desta droga que têm indicações um pouco diferentes com câncer. Eles são administrados por injeção a cada quatro semanas.
O denosumabe funciona ligando-se e inativando um receptor em uma proteína (RANKL) que regula remodelação óssea. Existem dois tipos principais de células nos ossos:os osteoblastos que causam o crescimento ósseo e os osteoclastos que quebram o osso. O denosumab inibe os osteoclastos e aumenta a densidade óssea.
Em uma revisão de estudos de 2016, o denosumabe foi avaliado em três ensaios clínicos separados analisando seu papel no câncer de mama, câncer de próstata e um terceiro estudo com pessoas que tiveram mieloma múltiplo ou tumores sólidos que não câncer de mama ou próstata. Com câncer de mama e câncer de próstata, o denosumab foi superior ao Zometa na redução do risco de fraturas relacionadas a metástases ósseas. Com mieloma múltiplo e outros tumores sólidos (tal denosumab foi aproximadamente equivalente em eficácia ao Zometa.
Com câncer de pulmão, um estudo de 2015 descobriu que, comparado ao Zometa, o denosumabe reduziu o risco de uma fratura ocorrendo em 17 por cento. Também parece retardar o desenvolvimento de metástases ósseas, reduzir o crescimento do tumor esquelético e melhorar o tempo de sobrevivência em pouco mais de um mês.
Denosumab também foi encontrado para reduzir o risco de osteoporose relacionada ao tratamento no câncer de mama e câncer de próstata (relacionado ao uso de inibidores de aromatase no câncer de mama e terapia de privação de andrógeno no câncer de próstata),
Os efeitos colaterais do denosumabe são semelhantes aos bifosfonatos, mas é mais provável que esses medicamentos resultem em um baixo nível de cálcio com o uso a longo prazo. Por esta razão, muitas vezes é recomendado tomar um suplemento de cálcio e vitamina D. Ao contrário dos bifosfonatos, o denosumab pode ser usado em pessoas com função renal comprometida. Tal como acontece com os bifosfonatos, existe um pequeno risco de osteonecrose da mandíbula com esses medicamentos.
Estudos sobre agentes modificadores ósseos levaram à criação de diretrizes para alguns tipos de câncer.
Para câncer de mama metastático, com metástases ósseas, as diretrizes da Sociedade Americana de Oncologia Clínica de 2017 recomendam que as mulheres sejam tratadas com um dos seguintes medicamentos assim que as metástases ósseas forem detectadas:
Para câncer de próstata, as diretrizes de prática clínica de 2017 também recomendaram que agentes modificadores ósseos fossem iniciados no momento do diagnóstico de metástases ósseas. As opções incluem:
Todos os outros tumores sólidos com metástases ósseas podem ser tratados com um dos seguintes:
Antes de iniciar o tratamento com denosumab ou bisfosfonatos, é recomendado que as pessoas façam uma avaliação odontológica completa exame procurando evidências de doença gengival e que qualquer trabalho odontológico que seja necessário deve ser feito antes de iniciar esses medicamentos.
Metástases ósseas são um desafio para muitas pessoas com câncer metastático e podem reduzir sua qualidade de vida e sobrevivência. Agentes modificadores ósseos são uma abordagem relativamente nova e agora são recomendados logo após o diagnóstico de metástases ósseas para muitos tipos de câncer.
Bifosfonatos como Aredia e Zometa podem reduzir o risco de fraturas e, posteriormente, uma causa de dor e imobilidade. O denusomabe também é eficaz na redução de fraturas e pode ser um pouco superior aos bifosfonatos para câncer de mama e próstata. Ambas as classes de medicamentos apresentam um risco incomum de osteonecrose da mandíbula, e um exame odontológico cuidadoso em busca de sinais de doença gengival é recomendado antes de iniciar esses medicamentos.
Além de reduzir o risco de fratura, esses medicamentos podem ajudar a corrigir a perda óssea devido a alterações hormonais terapias usadas para câncer de mama e próstata. Ambos os bisfosfonatos IV e denosumab parecem ter atividade anticancerígena significativa, aumentando os benefícios para as pessoas que optam por usar esses medicamentos. De fato, além de pessoas com câncer de mama metastático, Zometa agora é recomendado para câncer de mama em estágio inicial como terapia adjuvante para reduzir a chance de o câncer de mama se espalhar para os ossos em primeiro lugar.
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