PLOS ONE: Comparação dos resultados operativos e Aprender Curves entre laparoscópica e robótica Gastrectomia para gástrica Cancer

da arte abstracta

Fundo

A cirurgia minimamente invasiva, incluindo laparoscópica e robótica gastrectomia, se tornou mais popular no tratamento do cancro gástrico. No entanto, poucos estudos têm comparado as curvas de aprendizagem entre laparoscópica e robótica gastrectomia por câncer gástrico.

Métodos

Os dados foram coletados prospectivamente entre julho de 2008 e agosto de 2014. Um total de 145 pacientes foram submetidos a minimamente invasiva gastrectomia por câncer por um único cirurgião, incluindo 73 laparoscópica e 72 gastrectomias robóticos. As características clínico-patológicas, resultados operacionais e curvas de aprendizagem foram comparados entre os dois grupos.

Resultados

Em comparação com o grupo laparoscópico, o grupo robótico foi associado com menor perda de sangue e maior tempo operatório. Após as curvas de aprendizagem cirurgião foram superadas para cada técnica, os resultados operatórios tornaram-se semelhantes entre os dois grupos, excepto mais tempo cirúrgico no grupo robótico. Depois de acumular mais casos de gastrectomia robótico, o tempo operatório no grupo laparoscópico diminuiu drasticamente.

Conclusões

Depois de superar as curvas de aprendizagem, os resultados operacionais tornou-se semelhante entre laparoscópica e robótica gastrectomia. A experiência de gastrectomia robótico poderia afetar o processo de aprendizagem de gastrectomia laparoscópica

Citation:. Huang K-H, Lan Y-T, Fang W-L, Chen J-H, Lo S-S, Li AF-Y, et al. (2014) Comparação dos resultados operativos e curvas de aprendizagem entre laparoscópica e robótica gastrectomia por câncer. PLoS ONE 9 (10): e111499. doi: 10.1371 /journal.pone.0111499

editor: Hyun-Sung Lee, UT MD Anderson Cancer Center, Estados Unidos da América

Recebido: 16 de maio de 2014; Aceito: 30 de setembro de 2014; Publicação: 31 de outubro de 2014

Direitos de autor: © 2014 Huang et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability:. O autores confirmam que todos os dados subjacentes às conclusões estão totalmente disponíveis sem restrições. Todos os dados relevantes estão dentro do papel

Financiamento:. Este estudo foi apoiado pela Divisão de Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia, Taipei Veterans General Hospital (V103C-135) e Ministério da Ciência e Tecnologia (103- 2314-B-075-042). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

gastrectomia minimamente invasiva está se tornando um procedimento amplamente aceito, especialmente nos países asiáticos. ofertas gastrectomia laparoscópica melhorou os resultados pós-operatórios precoces e melhorou os resultados oncológicos de longo prazo que são comparáveis ​​aos que são conseguidos com gastrectomia aberta [1] - [3].

O uso da cirurgia robótica pode conseguir linfático precisa nó dissecção no câncer gástrico, pagar cirurgiões um ambiente operacional mais confortável e diminuir o stress mental durante a cirurgia. Além disso, para os cirurgiões com experiência cirurgia laparoscópica, menos casos são necessários para aprender cirurgia robótica. [4] - [5].

Vários estudos de meta-análise foram comparados os resultados de curto prazo entre robótica, laparoscópica e gastrectomia aberta [6] - [11]. A nossa experiência inicial com gastrectomia robótico foi consistente com estes meta-análise; encontramos menor perda de sangue operatório e um menor tempo de internação pós-operatória em comparação com laparoscópica e gastrectomia aberto [12].

Há poucos relatos [5] comparando as curvas de aprendizagem entre laparoscópica e robótica gastrectomia. Este estudo foi desenhado para comparar os resultados operacionais e curvas de aprendizagem entre laparoscópica e robótica gastrectomia para pacientes com câncer gástrico, incluindo os casos que foram realizados durante e após a curva de aprendizado do cirurgião.

Materiais e Métodos

gastrectomia laparoscópica tem sido realizada desde junho de 2006 em Taipei Veterans general Hospital. Efetuamos 97 gastrectomias laparoscópica; todos os quais foram realizados por dois cirurgiões (W. -L. Fang, e J. -H. Chen). Colectivamente, estes cirurgiões tiveram experiência de mais de 100 casos de gastrectomia aberta antes que eles começaram a realizar gastrectomia laparoscópica. Entre os 97 gastrectomias laparoscópicos, 73 pacientes foram operados por W. -L. Fang.

O sistema cirúrgico da Vinci Si (Inc. Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, EUA) foi introduzido em nosso hospital em dezembro de 2009. Entre agosto de 2010 e agosto de 2014 foram realizadas 72 gastrectomias robóticos para câncer gástrico . Todas as cirurgias robóticas foram realizados por um único cirurgião (W. -L. Fang), que tinha experiência com mais de 30 casos de gastrectomia laparoscópica antes de realizar gastrectomia robótico.

As características clínico-patológicas, os resultados pós-operatórios e as curvas de aprendizagem foram comparados entre os pacientes submetidos a gastrectomia laparoscópica e robótica para o câncer gástrico. Nós só inscritos cirurgia minimamente invasiva realizada por um único cirurgião, W. -L. Fang, no presente estudo. Um total de 145 pacientes foram incluídos no estudo, incluindo 73 pacientes no grupo laparoscópica e 72 pacientes no grupo de robótica. O conselho de revisão institucional no Hospital Geral de Veteranos Taipei aprovou este estudo e consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes. Os estágios patológicos foram classificados de acordo com o 7 ^{th edição do American Joint Committee on Cancer [13].}

Indicação para laparoscópica e robótica gastrectomia

A indicação para laparoscópica e robótica gastrectomia em nosso hospital era câncer gástrico em fase clínica inferior ao T3N1M0. Os pacientes que eram adequadas para ressecção endoscópica da mucosa ou dissecção submucosa endoscópica foram encaminhados para endoscopistas gastrointestinais. Os pacientes que tiveram uma história de cirurgia gástrica foram excluídos do estudo. Antes da cirurgia, os cirurgiões explicou de forma abrangente ambos os méritos e deméritos das duas operações para todos os pacientes. A decisão de qual tipo de abordagem cirúrgica foi feita pelos pacientes. O consentimento informado foi então fornecido a todos os pacientes.

Todos os pacientes dos dois grupos foram submetidos a gastrectomia com pelo menos D1 + α (gânglios linfáticos perigastric + No.7 gânglios linfáticos) ou D1 + β (perigastric linfonodos + No.7, 8, 9 linfonodos) para câncer gástrico precoce e D2 linfadenectomia para câncer gástrico avançado.

Os procedimentos cirúrgicos

gastrectomia Robotic.

Sob geral anestesia, o paciente foi colocado na posição de Trendelenburg reversa com as pernas elevadas de aproximadamente 15 graus. A inserção dos trocartes e de encaixe com os braços robóticos foram mencionados em nosso estudo anterior [12]. O corte ultra-sônica foi operado à mão esquerda do cirurgião, eo bipolar foi controlada pela mão direita do cirurgião. Para os pacientes que receberam a gastrectomia subtotal com auxílio robótico, de 3 a incisão vertical de 5 cm foi feita na parte superior do abdómen. Desde julho de 2013, começamos a realizar intracorporeal em forma de delta Billroth-I anastomose com espécimes retirados da ferida umbilical, e não houve pequena incisão vertical abdominal superior. Billroth I gastroduodenostomia, Roux-en-Y gastrojejunostomia ou sem cortes gastrojejunostomy Roux-en-Y foi realizada pela preferência do cirurgião. Para os pacientes que receberam uma gastrectomia total, a mesma técnica utilizada foi como no gastrectomia laparoscópica Roux-en-Y esophagojejunostomy foi realizada utilizando um sistema de entrega de bigorna trans-oral (EEE Orvil). Para ambos subtotal e gastrectomia total, um dreno perto de sucção foi colocada sobre o espaço sub-hepática direita. Para gastrectomia total, um dreno perto de sucção adicional foi colocado sobre o espaço subfrênico esquerda.

gastrectomia laparoscópica.

Para gastrectomia laparoscópica, o processo operatório geral na cavidade abdominal é idêntico ao do gastrectomia robótico. A fonte de energia, tesouras ultra-sônicas, foi controlado pela mão direita do cirurgião. As posições do cirurgião e assistente eram diferentes cirurgia robótica, com o cirurgião de pé no lado direito ou entre as pernas do paciente e o primeiro assistente de pé no lado esquerdo do paciente.

gestão perioperatória

intubação nasogástrica foi realizada nos casos iniciais no grupo laparoscópico, enquanto nenhum intubação nasogástrica foi aplicado no grupo robótico ou grupo laparoscópico recente. Em nossa experiência inicial, a via clínica de gastrectomia laparoscópica estava perto de abrir gastrectomia, com água começou no dia pós-operatório 5 ou no dia 6 e dieta leve no dia de pós-operatório 9 para o dia 10. Depois de acumular mais experiência, a água era normalmente iniciado no dia pós-operatório 3 ou 4 dias, e uma dieta mole foi iniciado no dia pós-operatório 5 a dia 7. Se nenhuma complicação ocorreu, o paciente recebeu alta.

a análise estatística

a análise estatística foi realizada utilizando o software Statistical Package for social Sciences 16.0 (SPSS; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os dados são apresentados como médias ± desvios-padrão (SDS). Teste t de Student independente foi utilizado para comparar as variáveis ​​contínuas entre os dois grupos. Os dados categóricos foram comparados utilizando o teste do qui-quadrado. Finalmente, P
valores inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

A Tabela 1 mostra as características clínico-patológicas entre a laparoscópica e grupos gastrectomia robóticos. Os pacientes do grupo robótico foram associados com mais anastomose extracorpórea com Roux-en-Y reconstrução, uma maior percentagem de linfadenectomia D2, e mais despesas médicas, em comparação com os pacientes no grupo laparoscópico. O número de linfonodos recuperados foi semelhante entre os dois grupos. Não houve diferença na categoria T patológico, categoria N ou o tumor-nódulo-metástase (TNM) fase entre os dois grupos.

resultados operativos

A Tabela 2 mostra os resultados operacionais do dois grupos. O grupo robótico foi associada com reduzida perda operativa de sangue (79,6 ± 77,1 mL vs. 116,0 ± 135,3 ml, P
= 0,049) e tempo operatório maior (357,9 ± 107,8 min vs. 319,8 ± 113,7 min, P
= 0,040) comparado com o grupo laparoscópica. Não houve diferença significativa na internação pós-operatória, cirurgia e não relacionadas com a cirurgia de morbidade entre os dois grupos. Houve uma mortalidade no grupo laparoscópico relacionadas com fugas coto duodenal. Houve uma mortalidade no grupo robótico relacionada ao vazamento gastrojejunostomy.

As curvas de aprendizado

A Figura 1 mostra as curvas de aprendizagem para laparoscópica e robótica gastrectomia. O tempo operatório (299,9 ± 71,3 min vs. 467,0 ± 75,2 min, P Art < 0,001) e tempo de encaixe (13,6 ± 13,3 min vs. 54,0 ± 11,4 min, P Art < 0,001) foram significativamente reduzidas no grupo robótico recente (N = 47) comparado com o grupo inicial robótico (n = 25). A curva de aprendizagem de gastrectomia robótico foi definida como 25 casos como o nosso estudo anterior [12] e a série de Song et al [14].

No grupo laparoscópica, o tempo operatório (228,6 ± 86,1 min vs. 393,9 ± 70,8 min, P Art < 0,001) e perda de sangue operatório (53,4 ± 49,5 mL vs. 164,9 ± 159,6 ml, P Art < 0,001) foram significativamente reduzidos no laparoscópica recente grupo (n = 32) comparado com o grupo inicial laparoscópica (n = 41). Assim, definiu-se a curva de aprendizagem como 41 casos no grupo laparoscópico, que foi perto de uma média de 42 casos de curva de aprendizagem no estudo de Kim et al [15].

Como se mostra na Tabela 3, nós comparamos as diferenças de desempenho cirúrgica e os resultados operacionais entre a laparoscópica e grupos robóticos na curva de aprendizado. O grupo robótico foi associado com um tempo mais longo operatório, a perda de sangue operatória menos, uma maior extensão da linfadenectomia e mais despesas médicas em comparação com o grupo laparoscópica. Como mostrado na Tabela 4, depois de a curva de aprendizagem foi superada, o grupo laparoscópico foi associada com mais percentagem de intracorporal Bilroth-I anastomose, menor tempo operatório, menor custo e medial em relação ao grupo robótico. Não houve diferenças significativas no desempenho cirúrgica e os resultados operacionais entre os dois grupos no que diz respeito à perda de sangue operatório, pós-operatória, extensão da ressecção gástrica, extensão da linfadenectomia e número de linfonodos recuperados.

Discussão

a novidade deste estudo é a experiência inicial do cirurgião de laparoscópica e gastrectomia robótica realizada quase no mesmo período, e os resultados podem ser úteis para identificar o efeito de gastrectomia robótico na curva de aprendizado dos gastrectomia laparoscópica para um começo cirurgião.

para o tratamento do cancro gástrico avançado, D2 dissecção de linfonodos foi mostrado para ter benefícios de sobrevivência mais de linfadenectomia D1 [16]. No entanto, o limiar técnico da dissecção de linfonodos durante a gastrectomia laparoscópica continua a ser elevada e requer uma longa curva de aprendizado para os cirurgiões que estão acostumados a realizar gastrectomia aberto. Com o auxílio de instrumentos robóticos, gastrectomia robótico pode encurtar o período de aprendizagem dos linfonodos dissecação e permitir que o cirurgião para realizar D2 dissecção mais facilmente do que a gastrectomia laparoscópica, e estes cirurgiões será capaz de realizar dissecações de linfonodos estendida mais facilmente quando eles retornam para gastrectomia laparoscópica.

Nós começamos a realizar intracorporeal Billroth-I anastomose desde julho de 2013. Antes de o caso 51th em gastrectomia laparoscópica eo caso 66 em gastrectomia robótico, realizamos a anastomose extracorpórea com Roux-en-Y. É claro que a anastomose extracorpórea com Roux-en-Y leva um tempo maior do que intracorporeal Billroth-I anastomose, a qual afectará as curvas de aprendizagem, tanto em laparoscópica e robótica gastrectomia. No entanto, as curvas de aprendizagem em ambos os grupos antes de iniciar diminuir anastomose intracorporal. Parece que o método de anastomose pode não ser a principal causa da redução do tempo operatório e experiência do cirurgião pode desempenhar um papel mais importante.

Nossos resultados mostraram que o tempo operatório foi maior no grupo robótico mesmo após a curva de aprendizado. Como mostrado na Tabela 4, depois de a curva de aprendizagem, o grupo laparoscópico foi associada com mais intracorporal anastomose Billroth-I do que o grupo robótico. Ambos anastomose extracorpórea e tempo de encaixe adicional pode prolongar o tempo operatório no grupo robótico. No entanto, há uma tendência de diminuição do tempo de funcionamento após a curva de aprendizagem, em ambos os grupos. Acreditamos que depois de acumular mais experiência e tipo similar de anastomose, o tempo cirúrgico diminuirá gradualmente e se tornar mais semelhantes entre os dois grupos.

Kim et al [5] relatou que a experiência da cirurgia laparoscópica pode afetar a aprendendo processo de gastrectomia robótico. No entanto, para o cirurgião começando, poderia a experiência do cirurgião robótico tem impacto sobre o processo de aprendizagem de gastrectomia laparoscópica? Nossos dados mostraram o tempo cirúrgico aumentado de acordo com a sequência de tempo entre os dias 25 ao caso 41th da gastrectomia laparoscópica e encurtamento dramática do tempo de operação após o caso 41th. É muito interessante e qual é a razão que poderia explicar a dramática mudança da curva de aprendizagem. Em primeiro lugar, os dois pacientes com o mais longo tempo de operação tinham um IMC elevado (> 30), e um deles com o mais longo tempo de operação teve um enorme pseudotumor inflamatório sobre lobo direito do fígado e um grande segmento lateral do fígado, o que fez a exposição cirúrgica mais difícil e prolongado o tempo operatório. Além disso, começamos a realizar linfadenectomia D2 desde que o caso 25 de gastrectomia laparoscópica, o que pode aumentar o tempo operatório. Entre os casos 35o e 41th de gastrectomia laparoscópica, começamos e realizou 25 casos de gastrectomia robótico. O intervalo entre os casos 41th e 42th de gastrectomia laparoscópica foi de 10 meses, e realizamos 32 casos de gastrectomia robótico durante este período. Comparado com gastrectomia laparoscópica, é mais fácil de realizar linfadenectomia D2 em gastrectomia robótico para o cirurgião início. A razão pela qual os pacientes escolheu gastrectomia robótico vez de gastrectomia laparoscópica durante este período pode ser influenciada pela explicação pré-operatória do cirurgião porque ele ainda estava no período de aprendizagem de linfadenectomia D2 em gastrectomia laparoscópica. Surpreendentemente, como se mostra na Figura 1, o tempo de cirurgia laparoscópica de gastrectomia diminuiu dramaticamente após o caso 41th. Decrescente do tempo operatório tanto para a gastrectomia subtotal e total foram observados após as curvas de aprendizagem de laparoscópica e robótica gastrectomia. Nossos resultados mostraram que a experiência de gastrectomia robótico poderia contribuir para a superação da curva de aprendizagem de gastrectomia laparoscópica para o cirurgião começando.

Mesmo com o apoio do Seguro Nacional de Saúde, os pacientes em Taiwan que se submetem a gastrectomia robótico deve pagar mais do que os pacientes que se submetem a gastrectomia laparoscópica. Na curva de aprendizagem de gastrectomia robótico, os pacientes que se submetem a gastrectomia robótico precisa pagar cerca de 1,5 vezes mais pacientes que se submetem a gastrectomia laparoscópica ($ 4.259,5 ± 1046,3 vs. US $ 2787,6 ± 1600). O critério de carregamento padrão foi criado mais tarde, após a curva de aprendizado em nosso hospital, e os pacientes que se submetem a gastrectomia robótico actualmente necessidade de pagar cerca de duas a três vezes mais pacientes que se submetem a gastrectomia laparoscópica ($ 6.488,0 ± 1.256 contra US $ 3083,6 ± 890,8). Cirurgiões pode ser mais confortável e sentir menos fadiga durante a realização de gastrectomia robótico comparação com gastrectomia laparoscópica, eo paciente pode receber benefícios limitados de gastrectomia robótico. Estudos futuros deverão avaliar os fatores relacionados ao benefício do cirurgião incluindo fadiga do cirurgião e conforto durante a operação. Esta diferença apresenta um dilema ético que não deve ser ignorado. Os pacientes têm o direito de escolher qual abordagem operatória eles querem, mas os cirurgiões devem honesta e objetiva explicar os benefícios do paciente do cirurgião e associada a cada método operatório, juntamente com os riscos operatórios para os pacientes antes da cirurgia.

A internação pós-operatória foi maior no presente estudo de outras séries. Isto pode ser porque o percurso clínico para a experiência inicial de grupo laparoscópico foi semelhante ao utilizado com a gastrectomia aberta; ingestão de água no dia de pós-operatório de 5 ou 6 dias e dieta leve no dia de pós-operatório 9-a-dia 10. Nós começamos a deixar os pacientes tentam água e começar a dieta líquida anteriormente como nós ganhamos mais experiência. Actualmente, o tempo para tentar água e iniciar uma dieta líquida é de 3-4 dias após a cirurgia; e uma dieta mole é iniciado no dia pós-operatório 5 a dia 7. Se nenhuma complicação ocorreu, o paciente recebe alta no prazo de 10 dias após a cirurgia em ambos os grupos laparoscópica e robótica. No entanto, a média internação pós-operatória no presente estudo foi de 10,4 dias para o grupo laparoscópica e 10,2 dias para o grupo robótico mesmo após a curva de aprendizado. Para os pacientes após a curva de aprendizagem, a maioria dos pacientes no laparoscópica (83%) e o grupo robótico (84%) descarregada no prazo de 10 dias após a operação. As razões para hospitalização prolongada nos dois grupos são devido a morbidade cirúrgica, incluindo o esvaziamento gástrico retardado, obstrução intestinal, e vazamento esophagojejunostomy. No futuro, vamos tentar diminuir a morbidade cirúrgica para minimizar o tempo de internação pós-operatória.

Em conclusão, os resultados operacionais entre laparoscópica e robótica gastrectomia tornar-se mais semelhante como o cirurgião acumula experiência. A experiência de gastrectomia robótico poderia afetar o processo de aprendizagem de gastrectomia laparoscópica. De longo prazo de acompanhamento e estudos prospectivos randomizados são necessários para comparar os resultados oncológicos e qualidade de vida entre os pacientes de laparoscopia e gastrectomia robótico.

Reconhecimentos

Este estudo foi apoiado pela Divisão de Experimental cirurgia do Departamento de cirurgia, Taipei Veterans general Hospital (V103C-135) e Ministério da Ciência e Tecnologia (103-2314-B-075-042).

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